Segundo a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), "a dor é definida como uma experiência emocional e sensorial desagradável, com um dano tecidual real ou potencial ou descrita nos termos de tal dano" (Merskey, Bogduk, 2009). Considerando que a dor é um dos sintomas mais comuns de procura de tratamento na rede de atenção à saúde, o controle e alívio desse sofrimento deve ser o objetivo principal dos profissionais de saúde no manejo desses pacientes. As dores odontogênicas e às relacionadas com as disfunções temporomandibulares (DTM) são as dores orofaciais mais prevalentes. As DTMs caracterizam-se como o conjunto de alterações clínicas que podem envolver a articulação temporomandibular (ATM) e/ou os músculos da mastigação, assim como estruturas associadas (Leeuw, Klasser, 2013). Os principais sintomas são a limitação da mobilidade, assimetria dos movimentos mandibulares, dor nos músculos mastigatórios e/ou da ATM. A dor relacionada à DTM é, sem dúvida, a condição dolorosa crônica mais comum na região orofacial (Dworkin et al., 1990), e relaciona-se com uma grande redução na qualidade de vida de seus portadores (Barros et al., 2009). Em um recente estudo epidemiológico realizado no Brasil, constatou-se que 40% da população apresenta pelo menos um sintoma de DTM, sendo que a dor associada a esta condição está presente em 26% dos indivíduos (Gonçalves et al., 2010). A sua prevalência é maior em mulheres do que em homens, e, entre as primeiras, ocorre predominantemente durante a idade reprodutiva (LeResche, 1997). Estudos recentes indicam que a etiologia das DTM é multifatorial, envolvendo fatores predisponentes (que aumentam o risco de desenvolvimento da DTM), fatores iniciadores (responsáveis pela instalação das DTM) e fatores perpetuantes (que interferem no controle da patologia). Os principais fatores são o trauma (representados por macrotrauma e microtraumas oriundos de hábitos parafuncionais como o apertamento dentário e bruxismo), fatores psicossociais (como o estresse, a ansiedade e a depressão) e fatores fisiopatológicos, os quais envolvem fatores sistêmicos (doenças degenerativas, endócrinas, infecciosas, metabólicas, neoplásicas, vasculares e reumatológicas), fatores locais (alterações na viscosidade do líquido sinovial e aumento da pressão intra-articular) e fatores genéticos (presença de haplótipos associados à sensibilidade dolorosa) (Leeuw, Klasser, 2013). Para o diagnóstico de pacientes com DTM utiliza-se amplamente o "Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders" (Schiffman et al., 2010). Trata-se de um método padronizado, simples e de baixo custo, amplamente utilizado em consultórios odontológicos e centros de pesquisa em DTM. Por meio desse instrumento de diagnóstico, que envolve anamnese e exame físico, os pacientes com DTM podem apresentar uma ou mais das seguintes patologias: mialgia em músculos da mastigação (com referência ou não de dor para outras estruturas), desarranjos internos de disco articular (posicionamento inadequado do disco articular em relação à cabeça da 6 mandíbula, com ou sem a presença de estalidos e com ou sem limitação de abertura de boca), artralgia, osteoatrose e osteoartrite da ATM. O tratamento das DTMs envolve técnicas conservadoras (reversíveis), não invasivas ou minimamente invasivas para o paciente, como aconselhamento cognitivo-comportamental (para que o paciente se conscientize sobre seus hábitos parafuncionais deletérios), o uso de compressas de água quente (termoterapia), farmacoterapia, eletroterapia (estimulação elétrica transcutânea), exercícios fisioterápicos, manipulação da mandíbula, dispositivos interoclusais, agulhamento seco de pontos-gatilho e infiltração de substâncias na ATM (corticóides, anestésicos ou ácido hialurônico) (Carlsson et al., 2008; Leeuw, Klasser, 2013). A cirurgia da ATM deve ser considerada somente naqueles pacientes refratários ao tratamento conservador e ainda, que apresente dor e/ou perda de função incapacitantes (Leeuw, Klasser, 2013).

Metodologia de Execução: Atividades de Ensino Na fase inicial, os bolsistas (no momento apropriado, caso essa proposta seja aprovada e, em havendo edital aberto para bolsa de extensão, as mesmas serão solicitadas) e alunos colaboradores do programa receberão a formação para que se tornem capacitados para a execução da metodologia do programa. O objetivo é formar multiplicadores do conhecimento sobre o tema, de modo que após os cursos os participantes deverão estar sensibilizados quanto à importância de uma atenção multidisciplinar e integral ao portador de dor orofacial. Anualmente, serão ofertados 7 dois (02) cursos teórico-práticos, com carga horária de até 32 horas cada um, para a capacitação dos novos participantes. Curso I: Capacitação em Dor Orofacial- CH: 32h Natureza: teórico-prático Local: salas de aula da UEFS Objetivo: capacitar o aluno ingressante no programa para o atendimento de pacientes com dor orofacial. Metodologia: aulas expositivas, discussões de artigos e prática de anamnese e exame físico inicialmente em colegas do curso e, posteriormente, em pacientes sob a supervisão dos professores responsáveis. Professores: Franco Arsati e Cíntia Regina A. Sousa Conteúdo programático: - Revisão da fisiopatologia da dor- 4h - Dor orofacial: definição, etiologia e aspectos clínicos- 8h - Classificação da dor orofacial- 4h - Critérios de diagnóstico para as disfunções temporomandibulares- 4h - Exames complementares para o diagnóstico das disfunções temporomandibulares- 4h - Tratamento e controle da dor orofacial: Estudo e padronização dos medicamentos que serão utilizados no serviço; estudo e consenso sobre uso de medidas não farmacológicas; atuação de uma equipe multiprofissional para o controle e tratamento da dor orofacial- 8h. Curso II: Confecção de dispositivos interoclusais (“placas de mordida”)- CH: 16h Natureza: prático. Clínica de Odontologia da UEFS. Objetivo: capacitar o aluno ingressante no programa a planejar e confeccionar dispositivos interoclusais para o tratamento das DTMs. Professores: Nélia de Medeiros Sampaio e Franco Arsati Conteúdo programático: - Moldagem e preparo dos modelos- 2h - Montagem dos modelos em articulador- 2h - Enceramento da placa- 4h - Acrilização da placa- 4h - Ajuste oclusal da placa e instalação no paciente- 4h 8 Atividades de extensão - Assistência à saúde dos portadores de dor orofacial: O proponente desta proposta, desde julho de 2016, já atende, voluntariamente, pacientes com DTM e DOF. Os atendimentos ocorrem às quartas-feiras no Programa de Educação Tutorial (PET) – Odontologia da UEFS, atualmente sob Coordenação da Profa. Ana Áurea Alecio de Oliveira Rodrigues (ANEXO 1). Dessa forma, a metodologia a seguir, mesmo que descrita no tempo verbal “futuro do presente do indicativo”, como deve ser o formato de uma proposta, já vem ocorrendo, conforme supracitado. A prestação de atendimento aos pacientes com Disfunção temporomandibular e Dor Orofacial, será realizada por meio da assistência odontológica especializada e da participação de especialistas da área de odontologia e fisioterapia (ANEXO 2). Para a triagem e encaminhamento de pacientes com DTM e DOF, os coordenadores das clínicas odontológicas da UEFS encaminharão ao ambulatório de dor orofacial todos aqueles pacientes que responderem positivamente há pelo menos uma das quatro questões do questionário da Academia Europeia de Disfunção Craniomandibular, que investiga sintomas de DTM (ANEXO 3). No ambulatório o diagnóstico das DTMs será realizado por meio do Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular disorder (RDC/TMD), (Dworkin, LeResche, 1992; Schiffman et al., 2010). Depois do exame clínico os pacientes serão classificados segundo o eixo I do RDC/TMD, em pelo menos um dos seguintes grupos: - Ia: dor miofascial; - Ib: dor miofascial com limitação de abertura bucal; - IIa: deslocamento de disco com redução; - IIb: deslocamento de disco sem redução com limitação de abertura bucal; - IIc: deslocamento de disco sem redução e sem limitação de abertura bucal; - IIIa: artralgia; - IIIb: osteoartrite; artralgia e crepitação grosseira em umas das ATMs; - IIIc: osteoartrose; ausência de artralgia, mas necessariamente apresentando crepitação grosseira em umas das ATMs. Somente tratamentos não invasivos ou minimamente invasivos, baseados em evidências científicas, serão utilizados no ambulatório (quadro 1). Quando a dor orofacial for causada por dores odontogênicas, os pacientes serão encaminhados para o atendimento clínico da disciplina SAU433 - E.I. XVII - Endodontia e Dentística. Já os pacientes que apresentarem dor em tecidos moles ou hipótese diagnóstica de dor orofacial em decorrência a tumores, serão encaminhados para a disciplina SAU430 - E.I. XIV – Patologia Bucal, Estomatologia, Cirurgia e Saúde Coletiva. 9 Atividades de pesquisa associadas ao Ambulatório de Dor Orofacial O projeto de pesquisa intitulado “Fatores Preditores da Cronificação e Persistência da Dor em Pacientes com disfunção temporomandibular, com financiamento externo (Chamada Universal 01/2016; processo: 428445/2016-0; financiamento global no valor de R$ 31.800,00- ANEXOS 4 e 5; RESOLUÇÃO CONSEPE 094/2017)” já está sendo executado no Programa de Educação Tutorial (PET) – Odontologia/ UEFS- PET Clínica (conforme supracitado), às quartas-feiras, das 14 as 18h, na Clínica “Nova” de Odontologia da UEFS e será automaticamente incorporado ao Ambulatório de Dor Orofacial da UEFS após a sua aprovação. Em acréscimo, pesquisas clínicas com o objetivo de testar a eficácia de diversas modalidades de tratamento e de investigar os fatores preditores da cronificação e persistência da dor crônica serão conduzidas no ambulatório. 10 Classificação da DTM Tratamento Observação Dor miofascial Aconselhamento* e alteração de comportamento, termoterapia, eletroterapia, exercícios fisioterápicos ativos. a) A técnica de agulhamento seco é indicada principalmente se existirem pontos-gatilho; b) Dispositivo interoclusal é indicado quando o paciente tem queixa de acordar com dor e/ou com a “musculatura cansada” e/ou apresenta bruxismo. *O aconselhamento tem o objetivo de informar e educar o paciente crônico sobre a sua condição, além de orientar e condicionar o paciente para o auto-controle de sua dor, por meio de técnicas simples e de baixo custo, como a realização de exercícios fisioterápicos ativos em domicílio (quando executado pelo próprio paciente), uso de compressas de água quente nos músculos da face acometidos e alterações de comportamentos (por ex., o paciente é informado sobre um determinado hábito parafuncional relacionado a sua dor e é condicionado a abondoná-lo). Dor miofascial com limitação de abertura bucal Aconselhamento e alteração de comportamento, termoterapia, eletroterapia, exercícios fisioterápicos ativos. a) A técnica de agulhamento seco pode ser indicado se existirem pontos-gatilho; b) Dispositivo interoclusal quando o paciente tem queixa de acordar com dor e/ou com a “musculatura cansada” e/ou apresenta bruxismo. Deslocamento de disco com redução Aconselhamento e alteração de comportamento, exercício fisioterápicos ativos e passivos e acompanhamento a cada 6 meses Deslocamento de disco sem redução com limitação de abertura bucal Manipulação mandibular passiva para recuperação do disco articular (manobra de Minagi), JIG de Lúcia e posterior instalação dispositivo interoclusal. Em casos refratários, infiltração intra-articular de corticoide; Deslocamento de disco sem redução sem limitação de abertura bucal Acompanhamento a cada 6 meses Artralgia Aconselhamento e alteração de comportamento, modificação de dieta, farmacoterapia (AINEs) e dispositivo interoclusal. Em casos refratários, infiltração intra-articular de corticoide; Osteoartrite Aconselhamento e alteração de comportamento, modificação de dieta farmacoterapia (AINEs) e dispositivo interoclusal. Em casos de suspeita de osteoartrite na ATM ser secundária a uma doença sistêmica, o paciente deverá ser encaminhado para especialista na área. Osteoartrose Correção de possíveis fatores perpetuantes e acompanhamento a cada 6 meses Em casos de suspeita de a osteoartrose na ATM ser secundária a uma doença sistêmica, o paciente deverá ser encaminhado para especialista na área. Quadro 1: Tratamento proposto para os tipos mais comuns de disfunção temporomandibular: 11 Relação Ensino, Pesquisa e Extensão O programa pretende integrar atividades de extensão, ensino e pesquisa, por meio de uma ação indissociável, para o enfrentamento do problema da dor orofacial. As atividades de extensão compreenderão uma etapa importante no processo de aquisição de competências e habilidades pelos graduandos, permitindo o conhecimento da realidade local em relação ao problema abordado. Além disso, as atividades na clínica de extensão permitirão uma atuação de forma a garantir a interdisciplinaridade e a integralidade da assistência prestada ao paciente com dor orofacial, contribuindo para a formação de um profissional capaz de atuar em equipes de saúde. As atividades extensionistas promoverão ainda uma diversificação dos cenários de prática com especial impacto na formação dos graduandos, especialmente por favorecer o retorno de conhecimento gerado nas Instituições de Ensino Superior à sociedade. Por outro lado, as atividades de educação continuada promovidas para os alunos de graduação e futuro cirurgião-dentista devem contribuir para a melhoria do conhecimento sobre o tema e a assistência prestada ao portador de dor orofacial no sistema de saúde. Na área da pesquisa, o ambulatório de dor orofacial possibilitará o desenvolvimento de estudos para melhor compreensão da etiologia, fisiopatologia e tratamento das dores orofaciais. AVALIAÇÃO A avaliação do programa de pesquisa deverá ser feita anualmente e os seus resultados deverão ser apresentados à PROEX, na forma de relatório, ao fim de cada exercício, até o último dia útil do mês de fevereiro do ano subsequente, conforme a resolução Consepe 044/2017. A avaliação será feita tanto pelo público beneficiado com o programa de Extensão, como pela equipe do mesmo. Pelo Público Avaliação do projeto pelo público ocorrerá de forma participativa considerando balizas avaliativas que permitam mapear a natureza das mudanças ocorridas e em processo. Pela Equipe Para avaliação do Programa pela equipe será utilizado um modelo lógico e indicadores para definição do impacto dos componentes de pesquisa, formação, prevenção e assistência à saúde, conforme descrito a seguir: DOMÍNIO: Ensino-Pesquisa-Extensão a) COMPONENTES DE INTERVENÇÃO: Pesquisa 12 OBJETIVOS: - Contribuir para a melhoria do ensino da graduação através do desenvolvimento de pesquisas que permitam conhecimento dos fatores associados às dores orofaciais. ATIVIDADES: - Desenvolvimento de pesquisa sobre os fatores associados a DTMs; - Orientação de alunos de iniciação científica - Produção bibliográfica sobre dor orofacial RESULTADOS ESPERADOS: - Identificação dos fatores associados as DTMs de modo a ampliar o nível de conhecimento sobre o tema e contribuir para a elaboração de protocolos de tratamentos mais adequados para a patologia; - Ampliação da produção bibliográfica sobre dor orofacial, tendo como produtos trabalhos de conclusão de curso de graduação (TCC), publicação em anais de eventos científicos e envio de artigos para a publicação. INDICADORES DE IMPACTO, INSTRUMENTOS E METAS: INDICADORES: - Orientações no Programa de Iniciação Científica; - Orientações no Programa de Bolsa Extensão; - Aumento da produção bibliográfica sobre dor orofacial INSTRUMENTOS: - Número de orientações no Programa de Iniciação Científica; - Número de orientações no Programa de Bolsa Extensão; - Número de trabalhos de conclusão de Curso de Graduação (TCC) sobre dor orofacial METAS: - Pelo menos duas orientações no Programa de Iniciação Científica por ano. - Pelo menos duas orientações no Programa de Bolsa Extensão por ano. - Pelo menos dois trabalhos de TCC por ano. b) COMPONENTES DE INTERVENÇÃO: Formação OBJETIVOS: - Favorecer a melhoria do ensino da graduação através da oferta de atividades de extensão e ampliando os cenários de práticas, de modo a interferir positivamente na realidade local; 13 - Formar agentes multiplicadores (discentes de graduação) para a prevenção, controle e tratamento da dor orofacial; ATIVIDADES: - Curso de formação de graduandos dos cursos da área de saúde sobre dor orofacial; - Capacitação dos bolsistas dos cursos da área de saúde sobre o tema; RESULTADOS ESPERADOS: - Ampliação do conhecimento sobre a dor orofacial, frente às diversas áreas da saúde; - Formação integral dos discentes das áreas de saúde sobre dor orofacial; INDICADORES DE IMPACTO, INSTRUMENTOS E METAS: - INDICADOR: Conhecimento dos graduandos sobre a dor orofacial. INSTRUMENTOS: Questionários METAS: Acertos > 70% (conhecimento ótimo e bom) c) COMPONENTES DE INTERVENÇÃO: Assistência à saúde OBJETIVOS: - Contribuir para a estruturação de um serviço especializado em dor orofacial que atenda indivíduos residentes em Feira de Santana e microrregião; - Proporcionar tratamento integral aos portadores de dor orofacial, visando uma abordagem preventiva e precoce; - Promover a integração docente-discente-assistencial, contribuindo para o fortalecimento do sistema único de saúde. ATIVIDADES: - Composição de uma equipe especializada no atendimento de pacientes com dor orofacial; - Execução de procedimentos envolvendo as diversas especialidades na área da saúde; - Prestação de serviços de saúde de alta complexidade aos portadores de dor orofacial RESULTADOS ESPERADOS: - Aumento do acesso e oferta de serviços de saúde aos pacientes com dor orofacial; - Prestação de serviços odontológicos e fisioterapêuticos especializados para o controle da dor orofacial; - Aumento do número de reabilitação funcional, controle da dor e melhora da qualidade de vida dos pacientes com dor orofacial; INDICADORES DE IMPACTO, INSTRUMENTOS E METAS: INDICADOR: Número de atendimentos ofertados aos pacientes com dor orofacial na UEFS. 14 INSTRUMENTO: Prontuários METAS: > 50% a partir do início do programa Socialização dos Resultados: Anualmente, os resultados do presente programa de extensão serão apresentados no Seminário Interno de Extensão da UEFS. Em acréscimo, os resultados das pesquisas vinculadas ao programa de extensão serão apresentados em congressos nacionais e internacionais da área da saúde. Entretanto, o mais importante meio de disseminação dos resultados do programa será a publicação de artigos em periódicos de extensão e de pesquisa.

Geral: Integrar o ensino, pesquisa e extensão numa ação indissociável para a abordagem e enfrentamento do problema da dor orofacial.

- Favorecer a melhoria do ensino da graduação por meio da oferta de atividades de extensão, ampliando os cenários de práticas de modo a interferir positivamente na realidade local; - Implantar mecanismos que possam favorecer o processo ensino-aprendizagem sobre a dor orofacial nos cursos de graduação; - Ampliar a oferta de serviços na área odontológica com oferecimento de serviços técnicos especializados à população na área de dor orofacial; - Favorecer a integração docente-assistencial, integrando as instituições públicas de ensino aos serviços de saúde de forma a contribuir para a melhoria do atendimento do paciente com dor orofacial minimizando o seu processo de exclusão no sistema de saúde.

O termo dor orofacial refere-se a qualquer dor associada aos tecidos moles e duros da cavidade oral e face. As principais causas de dor orofacial são as infecções e inflamações dentárias, doenças auto-imunes, câncer, neuralgias e disfunções temporomandibulares (DTMs) (Leeuw, Klasser, 2013). Segundo o National Institute of Dental and Craniofacial Research Facial Pain (2009), depois da dor lombar crônica, a DTM é o segundo distúrbio musculoesquelético mais comum. Cerca de metade a dois terços dos pacientes com DTM procurarão atendimento profissional de dentistas ou médicos, e um terço destes pacientes continuarão sofrendo níveis moderados a severos de dor e incapacidade, independente do tratamento recebido (Ohrbach et al., 1998; Rammelsberg et al., 2003; Maixner et al., 2011; Rudy et al., 1995). Os Cursos de Odontologia têm dedicado grande parte da carga horária de formação dos seus graduandos ao diagnóstico e tratamento da dor odontogênica, por considerar a cárie dental e a doença periodontal como os principais problemas que afetam a população, não priorizando muitas vezes a identificação de outras fontes de dor, resultantes de outras patologias, que causam excessivo sofrimento e colocam em risco a vida dos indivíduos (Carrara et al. 2010). Além das dores odontogênicas, as dores relacionadas com as disfunções temporomandibulares (DTM) apresentam uma significativa prevalência na população (Gonçalves et al., 2010). Apesar disso, a especialidade de disfunção temporomandibular e dor 4 orofacial (DOF) somente foi reconhecida e legalizada pelo Conselho Federal de Odontologia em 2002 e, mesmo entre os profissionais de saúde, essa especialidade é pouco conhecida. O que é mais importante, na maioria das Faculdades de Odontologia, a disciplina de DTM e DOF não faz parte da grade curricular dos cursos de graduação e, consequentemente, não possuem recursos humanos e físicos para o atendimento de pacientes com DTM. Além disso, é importante destacar que os procedimentos dedicados ao tratamento de DTM não compõem as tabelas de honorários divulgadas pelos sindicatos, associações de Odontologia e planos de saúde. Essa omissão dificulta a divulgação de técnicas de tratamento adequadas aos profissionais de saúde (Carrara et al., 2010). A saúde deve ser garantida constitucionalmente como um direito de todos. Mas, atualmente, percebe-se que existe uma problemática em relação à garantia deste acesso aos serviços de saúde, à assistência que não proporciona resolutividade aos usuários, à desqualificação e à equivocação dos profissionais diante do processo de trabalho em saúde, além da falta de um ambiente terapêutico nos serviços. Destarte, observa-se a escassez de políticas públicas que promovam a divulgação da dor orofacial e que efetivamente possam acolher e oferecer o tratamento adequado aos indivíduos que sofrem dessa patologia. A falta de assistência e informação, invariavelmente, frustra os portadores da doença, provocando uma insistente busca por tratamentos que muitas vezes são ineficazes e não promovem o controle adequado do problema em questão, comprometendo a saúde, qualidade de vida e permanecendo estes indivíduos sob um quadro de exclusão e à margem da sociedade. Quando um usuário procura o serviço de saúde e expressa suas necessidades em relação à dor orofacial, o profissional de saúde deve ser capaz de classificá-la, estabelecer um diagnóstico adequado e, caso o problema possa ser resolvido dentro de sua área de atribuições, traçar o plano terapêutico, implementando as intervenções necessárias e depois avaliando os resultados (Carrara et al. 2010). Além disso, quando a resolutividade do problema não pode ser alcançada, o profissional deve estar plenamente consciente de sua responsabilidade em realizar o encaminhamento adequado deste indivíduo, estabelecendo desta forma todo o processo de acolhimento. Faz parte de um atendimento de qualidade prestado pelos profissionais de saúde identificar a dor orofacial efetuando o diagnóstico diferencial com outras patologias, bem como proporcionar ao paciente com brevidade à terapia ou encaminhamento adequado. O processo de formação e aprendizagem de acordo com as Diretrizes Curriculares para os Cursos de Graduação na Área de Saúde deve proporcionar o desenvolvimento de competências de forma articulada e com complexidade crescente ao longo do processo de formação. A presente proposta, pretende reunir ações para a criação de um centro de referência e tratamento especializado para controle e tratamento da dor orofacial, de modo a contribuir para a inclusão do portador desta patologia na rede de atenção à saúde.