1 Indicadores de prescrição Os indicadores de prescrição são instrumentos preconizados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para avaliar a qualidade da mesma, através do conhecimento das terapêuticas que são praticadas, comparação entre instituições semelhantes, além disso, consegue descrever as necessidades medicamentosas da comunidade atendida. Eles conseguem verificar o desempenho por medidas qualitativas e quantitativas, além de detectar falhas e dar resolubilidade (BORGES; SILVA, 2010; ALBUQUERQUE; TAVARES, 2011). Tais indicadores podem ser aplicados em qualquer tipo de assistência, seja com pessoas, processos, máquinas e/ou instituições de saúde. São incluídos uma média de medicamentos por prescrição, uma porcentagem para medicamentos genéricos, fármacos injetáveis (deve conter pelo menos um na prescrição), outra porcentagem para medicamentos considerados essenciais, e para os antibióticos (BORGES; SILVA, 2010; ALBUQUERQUE; TAVARES, 2011; CRUZETA et al., 2012). As prescrições geralmente seguem um padrão de acordo com o perfil epidemiológico de cada comunidade, do conhecimento dos prescritores e das condições de cada localidade. Assim, de acordo com a OMS, esses indicadores permitem uma avaliação com período determinado, permitindo observar sua evolução de acordo com o tempo (ANDRADE et al., 2010). A qualidade e a quantidade do consumo de medicamentos estão sob ação direta da prescrição, que, por sua vez, sofre influências de alguns fatores como: oferta dos produtos pela indústria farmacêutica e a expectativa dos pacientes. Uma boa prescrição deve conter o mínimo de medicamentos possível, mínimos efeitos colaterais, inexistência de contra indicação, forma farmacêutica e posologia apropriada, além de menor tempo de tratamento possível. (ALBUQUERQUE e TAVARES, 2011). Esses indicadores permitem promover o uso racional de medicamentos, garantindo ainda a segurança, eficácia e, qualidade dos fármacos, possibilitando que a população tenha acesso aos que são considerados essenciais na prescrição (BORGES; SILVA, 2010). O uso racional de medicamentos ocorre quando os pacientes utilizam os fármacos ideais para sua condição clínica, em doses corretas, no período correto e de forma que o custo seja o menor possível individualmente e coletivamente. Quando os fármacos são utilizados incorretamente, podem resultar em danos para a comunidade, como efeitos adversos que poderiam ser evitados e resistência aos antibacterianos, fazendo inclusive com que os gastos sejam mais altos (LIMA et al., 2017). Segundo a OMS, mais de 50% dos medicamentos são receitados, dispensados ou vendidos de forma inadequada em todo o mundo e que 50% dos pacientes consomem os medicamentos de forma incorreta (BORGES; SILVA, 2010). Contudo, os indicadores podem ser utilizados para avaliar a qualidade de uma prescrição já que eles são medidas qualitativas ou quantitativas que avaliam desempenhos, detectam problemas e orientam quanto à solução mais adequada (ALBUQUERQUE e TAVARES, 2011). 2 Interações Medicamentosas A interação medicamentosa ocorre quando um determinado fármaco tem sua ação alterada em função de outro fármaco, fitoterápicos, alimentos, bebidas ou até mesmo devido à agentes químicos ambientais. Ao se administrar mais de um medicamento, estes podem interagir entre si diminuindo sua eficácia ou potencializando-a, além disso, podem interferir nos efeitos adversos dos mesmos. Por esse motivo, algumas interações são benéficas e há justificativa em sua prescrição concomitante (JACOMINI; SILVA, 2011; CEDRAZ; SANTOS JUNIOR, 2014). Diversos fatores contribuem para a ocorrência de interações, geralmente o aumento do riso de surgimento é diretamente proporcional à quantidade de fármacos que foram prescritos ao paciente, além disso, fatores como idade, sexo e condições de saúde do mesmo, podem interferir nos efeitos dos fármacos, bem como o índice terapêutico. Quanto mais fatores de risco de interações, mais complexa é a prescrição e, quanto mais complexa, maior a chance de ocorrer reações adversas, interferindo na qualidade dessa prescrição (LEÃO; MOURA; MEDEIROS, 2013). As interações propositais geralmente têm o intuito de reduzir os efeitos adversos, tornar o tratamento mais eficiente ou possibilitar reduzir a quantidade de fármacos. As interações maléficas são as que reduzem o efeito dos medicamentos e aumentam as reações adversas, além de não apresentar benefícios na terapêutica do paciente em questão (CARVALHO et al., 2013). Algumas dessas interações medicamentosas, caso não sejam prevenidas ou recebam tratamento imediato, podem causar danos graves e irreversíveis, podendo ocorrer até mesmo óbito, isso acontece com mais frequência em pacientes que se encontram na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (FARIA; CASSIANI, 2011; MELGAÇO et al., 2011). Pessoas com doenças múltiplas, disfunção hepática ou renal, e as que fazem uso de prescrições extensas estão mais propensas a passar pela interação medicamentosa. Os idosos normalmente se encaixam nesses quesitos, sendo uma população de maior vulnerabilidade, junto com pacientes imunodeprimidos e os que são frequentemente submetidos a procedimentos invasivos. Mesmo interações consideradas insignificantes clinicamente, devido a doenças pouco severas, podem sofrer grande piora do quadro, tornando-as mais severas (JACOMINI; SILVA, 2011; YUNES; COELHO; ALMEIDA, 2011). As interações podem ser sinérgicas, quando a interação possuir efeito mais significativo que o efeito dos fármacos em uso independente e, podem ser classificadas como antagônicas, quando a interação possuir menos eficácia que o efeito independente, ou quando houver alteração ou anulação na resposta aos fármacos prescritos. Ainda podem ser de caráter físico-químico, farmacodinâmico ou farmacocinético (LEÃO; MOURA; MEDEIROS, 2013). Os processos envolvidos nas interações de ordem farmacocinéticas foram: absorção, distribuição, metabolismo e excreção. Quanto à gravidade, podem ser classificadas em contraindicado, grave, moderada, leve ou desconhecida, podendo ser de início imediato ou tardio e, ainda se pode classificar a evidência científica da interação (CARVALHO, 2013). A presença de mais de um tipo de interação medicamentosa numa mesma prescrição é fator de grande preocupação, sendo necessário investigar, mesmo que não haja uma reação clínica imediata, para que a equipe de profissionais de saúde possa se preparar caso ocorra manifestações farmacodinâmicas e farmacocinéticas indesejáveis (OKUNO, 2013). 2.1 Interações físico-químicas (IFQ) São interações onde um fármaco é incompatível com outro física ou quimicamente. Podendo resultar em alterações organolépticas, redução de atividade ou inativação dos fármacos, além disso, pode surgir um novo composto ativo, inócuo e até mesmo tóxico para o organismo. São as chamadas incompatibilidades medicamentosas, elas ocorrem antes da administração no organismo, apenas com a mistura numa mesma seringa, equipo, ou outro local (ARAÚJO, 2011; SANTOS et al., 2011). As reações físico-químicas podem se apresentar de forma macroscópica ou não, com alterações na coloração, precipitação ou floculação, podendo-se identificar rapidamente quando ocorre uma interação nesse nível (HOEFLER; WANNMACHER, 2010). 2.2 Interações farmacocinéticas As interações medicamentosas podem ocorrer tanto na farmacocinéticas quanto na farmacodinâmica. Quando acontece nos mecanismos farmacocinéticos a interação será durante um dos processos do trajeto do fármaco pelo organismo, seja, na absorção, distribuição, metabolização ou excreção, provocando alterações a nível plasmático, alterando a capacidade e velocidade destes processos destes processos, aumento ou reduzindo o efeito terapêutico e/ou aparecendo reações adversas. (DESTRUTI, 2009). 2.2.1 Interações ao nível da Absorção A administração de medicamentos por via oral é um dos recursos mais utilizados na prática clínica, sendo assim, é importante conhecer os fatores que influem na absorção e como esses estão relacionados as IM. O processo de absorção é onde mais ocorrem as interações do tipo farmacocinéticas. Fatores como aumento ou redução da motilidade gastrointestinal, movimentos peristálticos, alterações nas paredes do estomago e esvaziamento gástrico estão diretamente ligados a uma absorção baixa, muito lenta ou muito rápida, alterando os níveis de fármacos disponíveis no organismo, podendo causar toxidade, redução ou anulação de um e/ou ambos os medicamentos (PORTA, 2011). 2.2.2 Interações ao nível da Distribuição Etapa da farmacocinética dependente da absorção, onde após administração e absorção, o fármaco é distribuído no organismo, através da corrente sanguínea e outros fluidos presentes no corpo. A fase da distribuição é iniciada no momento em que o fármaco chega ao sangue e finaliza ao chegar no local de ação, onde vão ocorrer os processos de concentração plasmática, permeabilidade do endotélio capilar, ligação do fármaco às proteínas plasmáticas, sua biodisponibilidade e seu volume de distribuição (PENILDON, 2010). Os fármacos podem circular ligados às proteínas do plasma ou de forma livre, entretanto, apenas esta tem a capacidade de atravessar a barreira hematencefálica. A distribuição do dos fármacos para o cérebro ocorre através do fluxo sanguíneo regional do cérebro, por meio da barreira hematencefálica e da afinidade do medicamento com os receptores cerebrais. O fluxo sanguíneo do cérebro aumentado, junto com a solubilidade nos lipídeos e afinidade com os receptores elevada, permite que ocorram os efeitos terapêuticos adequadamente (KAPLAN; SADOCK, 2015). O volume de distribuição é o espaço disponível no organismo que permite que ocorra a contenção do fármaco, podendo variar de acordo com cada pessoa. Um fármaco por mais que seja muito solúvel em lipídeos, caso seja muito distribuído em tecido adiposo, pode ter sua atividade curta, mesmo que sua meia-vida seja longa, por exemplo. A biodisponibilidade é a quantidade total do fármaco administrado que pode ser recuperada da corrente sanguínea posteriormente (KAPLAN; SADOCK, 2015). 2.2.3 Interações ao nível do Metabolismo O processo metabólico de eliminação do fármaco pode envolver a inibição, que é um processo imediato, ocorrendo em 24-48 horas, ou pode envolver a indução enzimática que é um processo que funciona em longo prazo, levando de sete a dez dias para conseguir atingir seu efeito máximo no organismo (VIEIRA et al., 2012). As vias metabólicas para os fármacos são a oxidação, redução, hidrólise e conjugação. O metabolismo tem a função de produzir metabólitos inativos para ser excretados, porém, também tem a capacidade de transformar fármacos inativos em metabólitos ativos para terapia (KAPLAN; SADOCK, 2015). 2.2.3 Interações ao nível da Excreção Após a absorção, distribuição e metabolização, ocorre a excreção tanto dos fármacos, como dos metabólitos. Os principais modos de excreção são através dos rins, bile e, pulmão. Entretanto, pode ocorrer por meio do suor, saliva, lágrimas, amamentação, fezes, secreção nasal, entre outros. Os fármacos são eliminados inalterados ou como metabólitos pelo organismo. (PENILDON, 2010; BRUNTON; HILAL-DANDAN; KNOLLMANN, 2018). Alguns fármacos não conseguem ser excretados com eficácia através dos rins, por esse motivo, eles são metabolizados antes de ser excretados pela urina, a exemplos dos fármacos lipofílicos. Alguns fármacos são secretados na bile, através do fígado, mas a maioria deles é reabsorvida no intestino. Em casos de insuficiência renal, alguns medicamentos que têm sua excreção urinária, podem ser excretados pelas fezes (PENILDON, 2010). 2.3 Interações farmacodinâmicas Os processos farmacodinâmicos estão relacionados com a resposta do fármaco nos receptores ou locais de atuação, sendo que a interação pode potencializar ou anular a resposta desejada. Esse tipo de interação pode ser subdividida em sinérgicas, quando ambos os fármacos terão ações iguais, somando seus efeitos potencializando-os; ou antagonistas, onde as ações dos fármacos são opostas causando diminuição ou anulação dos efeito e ou dos dois fármacos; ou ainda pode ser classificada como indireta, onde ocorre alterações no processo de coagulação ou equilíbrio eletrolítico (DESTRUTI, 2009; GRAHAME-SMITH; ARONSON, 2002; LEÃO et al. 2014; MATOS et al. 2009). O antagonismo pode ser compreendido como a capacidade que um fármaco possui em reduzir ou anular a atividade de outro. O antagonismo pode ser classificado em químico, fisiológico e farmacológico (AIZENSTEIN, 2010).

● Apresentação e discussão da estratégia de trabalho em conjunto com a Diretoria Técnica e profissionais de saúde do HEC, docentes e discentes da UEFS; ● Elaboração conjunta de objetivos, estratégias e metodologia para a identificação e análise interações medicamentosas (IM) nas prescrições médicas; ● Realização de oficinas para capacitação de estudantes do Departamento de Saúde da UEFS abordando técnicas de identificação e análise de IM, bem como de comunicação com a equipe de saúde, que serão ministradas por professores da UEFS e profissionais convidados; ● Realização de palestras científicas para a divulgação do trabalho, com convite estendido aos integrantes de todas as unidades, sejam elas administrativas ou assistenciais; ● Seleção de prontuários médicos para identificação e análise das IM; ● Elaboração de material educativo contendo protocolos para prescrição racional e prevenção da ocorrência de IM; ● Realização de treinamentos previamente agendados em conjunto com o Núcleo de Educação Permanente (NEP), tendo como público alvo a equipe multidisciplinar do HEC; ● Apresentação dos resultados à Diretoria Técnica e equipe multidisciplinar do HEC, à comunidade acadêmica da UEFS e à comunidade científica. Tipo de estudo O estudo realizado para identificação e análise de interações medicamentosas será do tipo descritivo, pois segundo Gil (2007), a pesquisa descritiva busca além de delinear as características de determinada população ou fenômeno, estabelecer relações entre variáveis; e estes elementos compactuam com os objetivos do presente estudo, visto que o mesmo tem como objetivo principal identificar, descrever e analisar as interações farmacológicas presentes nas prescrições médicas. Campo em que serão executadas as atividades extensionistas O Hospital Estadual da Criança (HEC), localizado no Município de Feira de Santana, Bahia, presta atendimento público voltado para especialidades de média e alta complexidade em pediatria. Sua estrutura conta com capacidade instalada para 280 leitos de internamento e física de 156 leitos, oferecendo serviços de atendimento de urgência e emergência, cirurgia, ambulatório e serviços de apoio ao diagnóstico e terapia (BRASIL, 2012). O HEC foi inaugurado no mês de agosto de 2010, possui uma área física de aproximadamente 39,2 mil metros quadrados. Atualmente, é gerido pela entidade filantrópica Obras Sociais Irmã Dulce (OSID), conta com mais de 900 colaboradores, sendo 700 da área técnica, composta por médicos, farmacêuticos, fisioterapeutas, nutricionistas, assistentes sociais, fonoaudiólogos, psicólogos, enfermeiros e técnicos (BRASIL, 2012). O HEC já estabeleceu parcerias com instituições acadêmicas de Feira de Santana, Bahia, dentre elas, a UEFS, através de convênio celebrado entre as instituições para a realização de estágios curriculares. Como uma unidade de saúde pública, o hospital vem assumido o compromisso de contribuir com a formação de profissionais de saúde. População e seleção da amostra Para realização deste estudo serão considerados como sujeitos da pesquisa os prontuários de pacientes internados na Clínica Médica, Clínica Cirúrgica e nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI) do HEC. A seleção da amostra de prontuários ocorrerá de forma aleatória, sendo que os mesmos para serem incluídos no trabalho deverão apresentar prescrições legíveis, contendo dois ou mais medicamentos para um mesmo paciente, identificação do paciente, data, assinatura e carimbo do prescritor. 4 Técnicas e instrumentos de coleta de dados As prescrições devem satisfazer aos requisitos para sua inclusão supracitados. Pelo menos uma vez ao dia, os médicos prescrevem os medicamentos necessários para as 24 horas de hospitalização, ocorre que, em certas condições há a necessidade da prescrição de mais de um fármaco ao dia, o que pode levar ao surgimento de interações medicamentosas. O início temporal do estudo dar-se-á no ano de 2019, findando em 2025. Os dados serão coletados utilizando-se o instrumento de coleta descrito no Apêndice A. Os fármacos serão classificados de acordo com a Anatomical Therapeutic Chemical através do: a) Nível 2 (grupo farmacológico); b) Nível 3 (ação farmacológica); e, c) Nível 4 (classificação química) (WHO, 2012). As interações medicamentosas serão identificadas através do Medscape Drug Reference sistema Drug Interaction Checker e da base de dados Micromedex. Todos os medicamentos prescritos devem ser listados na tela do programa para ter sua interação determinada. O programa também fornece informações sobre consequências clínicas ou eventos adversos que poderiam resultar da interação. As interações serão classificadas de acordo com três parâmetros principais: 1) início das manifestações; 2) Severidade das reações e 3) Comprovação científica dos achados. O inicio das manifestações clínicas serão classificados em efeitos rápidos e retardados. Considerar-se-á efeito rápido aquele que surgir em pelo menos 24h após a administração dos fármacos, por sua vez, os efeitos retardados serão aqueles que surgirem após 24h da administração. A severidade das interações medicamentosas serão classificadas em: a) Maior: risco de vida ou requerendo intervenção para minimizar ou prevenir o surgimento de sérios efeitos adversos; b) Moderada: pode resultar na exacerbação da condição do paciente e/ou requerendo alteração da terapia; c) Menor: efeitos adversos limitados, não requerendo alterações na terapia. A comprovação científica acerca do surgimento da interação será classificada em: a) Excelente: Estudos controlados estabeleceram claramente a existência da interação; b) Bom: Documentação sugere que a interação existe, mas não há estudos bem controlados; c) Satisfatório: documentação disponível é pobre, mas as considerações farmacológicas levam a suspeitar que a interação existe; d) Má: Documentação é pobre, como relatos de casos limitados, mas o conflito clínico é teoricamente possível; e) Improvável: A documentação é pobre e carece de uma base farmacológica. 5 Métodos de análise dos dados A análise estatística dos dados coletados na pesquisa será processada pelo pacote estatístico IBM SPSS 20.0 for Windows, e o programa de tabulação e criação de gráficos será o Microsoft® Excel 2011. Será inicialmente realizada uma análise descritiva das variáveis do estudo, em seguida se buscará associação entre estas variáveis. 5.1 Estatísticas descritivas Para a caracterização estatística das variáveis quantitativas deste estudo serão calculadas a média, desvio-padrão, valor máximo e mínimo, mediana e percentil. Para as variáveis categóricas serão confeccionados gráficos e tabelas de frequência absoluta e relativa referentes a ocorrências destes achados na análise das prescrições. Para este estudo será adotado o nível de 0,05 de significância e para a análise de associação entre as variáveis, serão utilizados os testes estatísticos convenientes para cada situação adotando um nível de significância de 95%. 6 Equipe para o trabalho de campo A equipe inicial para realização das atividades de extensão será formada por três professores e cinco estudantes, todos pertencentes ao corpo da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). A seleção dos estudantes será realizada através de entrevista feita pelo pesquisador responsável por este projeto. Os estudantes colaboradores desta pesquisa atuarão, na coleta e análise dos dados, bem como na divulgação dos resultados, juntamente com os professores

Construir ações de educação permanente para o fortalecimento de informações sobre análise de interações medicamentosas

Identificar interações fármaco-fármaco em prescrições médicas; ● Descrever o mecanismo de surgimento das interações detectadas; ● Classificar o nível das interações encontradas; ● Avaliar as repercussões clínicas-laboratoriais consequentes das interações detectadas; ● Elaborar material didático e atividades de educação permanente para auxiliar na escolha de fármacos pelos prescritores; ● Contribuir para a incorporação da identificação e análise de interações fármaco-fármaco na rotina do Serviço de Farmácia do Hospital Estadual da Criança (HEC);

Ao ter conhecimento de que muitos fármacos são capazes de atravessar a barreira placentária e atingir a circulação fetal, provocando reações adversas indesejadas, sobretudo aqueles considerados teratogênicos, demanda-se desse modo, a intensificação das medidas de prevenção de erros entre gestantes, pois configuram um grupo de pacientes cujo uso de medicamentos envolve alto risco1 (DOS SANTOS et al., 2018). Além disso, o desenvolvimento contínuo de novos medicamentos e prescrições com combinações cada vez mais complexas torna-se difícil para médicos, farmacêuticos e outros profissionais reconhecer potenciais interações medicamenotsas2 (TATRO, 2007 apud PRADO, FRANCISCO e BARROS, 2016). Sendo assim, o crescente número de agravos relacionados às interações medicamentosas em gestantes, fetos, lactantes e recém nascidos somado ao pouco preparo dos profissionais em reconhecer e evita-las, justifica-se a necessidade de uma ação extensionista para promover orientação segura tanto para as pacientes, enquanto pessoas que se automedicam, quanto para os profissionais de saúde, enquanto prescritores, dispensadores e administradores dos medicamentos. Aspirando assim, melhoria das prescrições, da dispensação e do manejo de fármacos associados responsáveis por interações potenciais através do engajamento destes na promoção do uso seguro de medicamentos nessa etapa materno-infantil. Mediante o exposto, a presente atividade extensionista visa garantir a qualidade da prescrição de medicamentos para gestante, orientar as mesmas sobre os riscos das interações medicamentosas, bem como conhecer e descrever a situação do uso de medicamentos e a farmacoterapia no Hospital Estadual de Feira de Santana tal qual descreve os Indicadores de Prescrição da Organização Mundial de Saúde3 (ALBURQUERQUE e TAVARES, 2011).