4.1 Os caminhos para a efetivação da saúde enquanto direito de cidadania Nos séculos XVI, XVII e XVIII, e mesmo durante parte do século XIX, a Medicina foi praticada no Brasil principalmente por curandeiros, feiticeiros, padres, barbeiros cirurgiões e por raros médicos com formação universitária europeia. Os serviços de saúde pública procuravam manter a higiene e infraestrutura dos centros urbanos, a fim de conservar as cidades com razoável grau de salubridade (FERREIRA, 1999). Inexistia um sistema de saúde formalmente estruturado, as ações eram de caráter focal, sendo o acesso aos profissionais legais da medicina, trazidos de Portugal, exclusividade dos senhores do café. A Saúde Pública no Brasil era calcada em intervenções baseadas no Sanitarismo, com medidas promovidas pontualmente sob a forma de campanhas, voltadas para o saneamento dos espaços de circulação de mercadorias e a eliminação ou controle de doenças que poderiam prejudicar a exportação (BERTOLOZZI; GRECO, 1996; MENDES, 1995; SILVEIRA, 2006). Com a industrialização e o enfraquecimento do modelo agroexportador, houve mudança do pólo da economia para os centros urbanos, fazendo surgir uma massa operária que deveria ser atendida pelo sistema de saúde. Para tanto, segundo Mendes (1995, p. 21), o importante não é mais “sanear o espaço de circulação das mercadorias, mas atuar sobre o corpo do trabalhador, mantendo e restaurando sua capacidade produtiva”. Assim surgiu a assistência médica da Previdência Social, com diminuição das ações campanhistas que não respondiam às necessidades de uma economia industrializada e que influenciou na hegemonia do modelo médico-assistencial privatista, voltado para a prática médica curativa, individual, assistencialista e especializada, orientada em termos da lucratividade e do aumento da cobertura previdenciária. Deste modo, em 1923 foram criadas as Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP), que tinham como atribuição a prestação dos serviços médicos aos seus beneficiários. O surgimento das CAPs marca o nascimento de um sistema no qual a previdência e assistência estariam juntas até o surgimento do Sistema Único de Saúde (SUS), com uma atenção médica restrita àqueles que estavam inseridos no mercado de trabalho formal, que possuíam carteira de trabalho assinada, sem considerar a saúde enquanto direito de todo o cidadão (SILVEIRA, 2006). A partir da década de 1930, foram constituídos os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAP) por categorias profissionais e eram responsáveis por garantir a assistência médica aos seus segurados, a partir da colaboração dos mesmos com um percentual do seu salário, acrescida ao financiamento Estatal (CARVALHO et al., 2017; GIOVANELLA; FLEURY, 1995). A organização do sistema de saúde brasileiro naquela época era caracterizada pelo desenvolvimento das ações de saúde pública com as práticas das campanhas sanitárias sob a responsabilidade do Estado – o modelo sanitarista campanhista –, bem como pela realização de atenção à saúde individual e curativa, restrita a um grupo populacional específico sob o encargo da assistência previdenciária – modelo médico-assistencial privatista. A assistência da população não vinculada ao mercado formal de trabalho permanecia sob a responsabilidade das Santas Casas de Misericórdia, entidades de caridade e pelo poder público de modo menos expressivo. No início dos anos de 1960 surgiram movimentos sociais que lutavam por mudanças estruturais na área de saúde, de acordo com Silveira (2006), a partir da promoção da universalização da atenção e da participação da sociedade nas decisões relativas à organização da assistência a saúde. Entretanto, esse movimento, segundo Luz (1991), foi impossibilitado de continuar a defender os seus interesses, devido ao conservadorismo que se fortaleceu com o golpe militar de 1964. Em 1967, os IAPs são unificados no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Desta maneira, de acordo com Giovanella e Fleury (1995), o INPS desenvolveu um processo de centralização a partir do controle do Estado e exclusão dos trabalhadores da gestão, com uma concomitante ampliação da cobertura previdenciária, incluindo os trabalhadores rurais no sistema previdenciário, com posterior inclusão dos trabalhadores autônomos e domésticas. Em 1978, tendo em vista o aumento no número de contribuintes e a consequente complexidade financeira e administrativa do INPS, este é substituído pelo Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS) (CARVALHO et al., 2017; POLIGNANO, 2001). Com a crise financeira no setor da saúde, que se expressava na seguridade social e no modelo de saúde privatizante no início dos anos 1980 a proposta do movimento sanitário, que remonta aos primeiros anos da Ditadura Militar, vai ganhando força e apresentava forte reação às políticas de saúde (BERTOLOZZI; GRECO, 1996). A partir da eclosão da crise da Previdência Social, nos primeiros anos da década de 1980 foi elaborado pelo governo brasileiro, em 1979, um projeto de reorientação do sistema de saúde denominado Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-SAÚDE), apresentando como princípio a universalização da atenção e a articulação interministerial, para integrar as Secretarias de Saúde. Contudo, tal plano se constituiu em uma proposta frustrada, inviabilizada política e economicamente (MENDES, 1995; SILVEIRA, 2006). Deste modo, dentre as medidas elencadas para debelar a crise financeira da Previdência Social foi criado o Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária – CONASP (1981), que tinha o objetivo de reorientar a assistência à saúde no âmbito da previdência social com o intuito de integrar as ações de saúde por meio das Ações Integradas de Saúde (AIS) (MENDES, 1995; SILVEIRA, 2006). As ações iniciadas pelas AIS, criadas em 1983, serviram de base para implantação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), em 1987, por meio do qual surgiu um processo de descentralização das decisões e aprofundamento da desconcentração das ações para o nível municipal e estadual, sem contudo avançar na promoção do acesso universal e igualitário aos serviços de saúde (GIOVANELLA; FLEURY, 1995). Em 1986, todo o movimento principiado pelo projeto contra-hegemônico nos campos político, ideológico e institucional, desde o início dos anos 1970, vai convergir para realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde em Brasília, caracterizada pelo seu caráter democrático e pela mobilização social para a sua efetivação. As discussões e o Relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde serviram de base para a construção da Constituição Nacional promulgada em 1988, a qual instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS). A partir de então a saúde passou a ser constituída, segundo Giovanella e Fleury (1995, p. 182), enquanto “direito social universal, cabendo ao Estado, dada a sua determinação social, econômica e política, garanti-la mediante políticas sociais e econômicas que visem a redução de riscos e agravos”. Desta maneira, o SUS deveria garantir acesso universal e igualitário às ações e serviços de saúde, sendo organizado segundo os princípios da descentralização, direção única em cada esfera de governo, integralidade da atenção e controle social. Com o SUS toda população, independente de possuir ou não carteira assinada, passa a ter acesso aos serviços de saúde. Assim, a saúde passa a se constituir em um direito de cidadania e dever do Estado, enquanto regulador público e responsável por sua garantia. Nesse processo, segundo Mendes (1995), se efetiva a transição de uma cidadania regulada, a qual embasava as políticas compensatórias, para uma cidadania plena, reconhecendo o direito igualitário de todos às ações de saúde. 4.2 Conhecendo o Sistema Único de Saúde: avanços e desafios Segundo Vasconcelos e Pasche (2006, p. 531), “o Sistema Único de Saúde (SUS) é o arranjo organizacional do Estado brasileiro que dá suporte à efetivação da política de saúde no Brasil, e traduz em ação os princípios e diretrizes desta política”. Portanto, esse sistema se constitui em um conjunto de serviços e ações de saúde articulado, formado por organizações públicas e privadas, contratados ou conveniados, que prestam serviços aos seus usuários. O SUS tem o objetivo de coordenar e integrar as ações de saúde das três esferas de governo, pressupondo a articulação de vigilância e assistência à saúde, nos territórios estaduais, regionais e municipais, para atender às necessidades de atenção à saúde (VASCONCELOS; PASCHE, 2006). Tem suas origens no movimento pela Reforma Sanitária Brasileira, que buscava promover mudanças no âmbito jurídico, político, institucional, organizativo e operacional do sistema de saúde. Para tanto, este movimento fundamentava-se numa concepção ampliada de saúde, vista não apenas como ausência de doenças, mas decorrente de condições de vida saudáveis, como moradia, alimentação, educação, lazer, emprego, renda, entre outros (TEIXEIRA; SOUZA; PAIM, 2014). Essas concepções sobre a saúde foram discutidas e aprovadas na 8ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986 em Brasília, que contou com a participação de diversos seguimentos da sociedade. O relatório dessa Conferência serviu de base para a construção da Constituição Federal de 1988, conhecida como Constituição Cidadã que reconhece a saúde enquanto direito de cidadania e cria o SUS (TEIXEIRA; SOUZA; PAIM, 2014). Deste modo, os fundamentos legais do SUS constam na Constituição Federal de 1988, sendo que o mesmo foi regulamentado posteriormente pelas leis Federais 8.080 e 8.142, ambas publicadas em 1990, que detalham a organização e funcionamento deste sistema (VASCONCELOS; PASCHE, 2006). De maneira geral, a Lei 8.080/ 1990 dispõe sobre as condições de promoção, proteção e recuperação da saúde e as respectivas competências dos vários níveis de governo, enquanto a Lei 8.142/ 1990 define o direito a participação social na gestão do SUS e regulamenta as transferências intergovernamentais de recursos financeiros da saúde (BRASIL, 1990a; BRASIL, 1990b). Segundo Vasconcelos e Pasche (2006), o SUS possui princípios doutrinários e diretrizes organizativas, embasados no texto constitucional e nas leis que o regulamentam, os quais se constituem em linhas de base operacionais para organização deste sistema. Os princípios doutrinários são: universalidade, assegura o direito ao acesso à saúde a todo cidadão sem discriminação; integralidade, considera as várias dimensões do processo saúde-doença e a prestação continuada de ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação da saúde; equidade se constitui na discriminação positiva, ou seja, assegurar prioridade no acesso aos serviços para os grupos mais vulneráveis; direito à informação, garante ao cidadão o domínio das informações sobre a sua saúde. As diretrizes organizativas propõem garantir racionalidade no funcionamento do sistema, como: descentralização, com ênfase na municipalização da gestão dos serviços de saúde, garantindo uma direção única em cada esfera de governo municipal, estadual e federal; regionalização propõe uma distribuição mais racionalizada e equânime dos recursos assistenciais no território, buscando promover a integração das ações e das redes assistenciais de forma a garantir o acesso e o cuidado continuado; hierarquização busca ordenar o sistema por níveis de atenção e definir fluxos assistenciais entre os serviços, regulando o acesso aos mais especializados; participação comunitária mediante a participação da população e segmentos sociais organizados nas Conferências e Conselhos de Saúde; integração das ações e dos serviços em redes assistenciais integradas, de modo a garantir a continuidade do cuidado. O financiamento do SUS é gerido pelos impostos e contribuições sociais “que a sociedade destina ao Estado ou poder público nos níveis federal, estadual e municipal”, os quais deverão garantir o suprimento dos recursos necessários ao seu funcionamento (PAIM, 2009, p. 93). Este representa um dos maiores desafios para o SUS, pois os recursos financeiros ainda são insuficientes para garantir um sistema de saúde de caráter universal. Além do subfinanciamento o SUS possui outros desafios a serem superados. As dificuldades de mobilização da sociedade em prol de um sistema universal e igualitário é um deles. Outro entrave a ser superado diz respeito à gestão, devido às mudanças de governo, gestores e partidos, produzindo descontinuidades administrativas devido à rotatividade de equipes, dificuldades burocráticas, ideologias e estilos diversos de dirigentes (TEIXEIRA; SOUZA; PAIM, 2014). Destaca-se também a insuficiente infraestrutura de estabelecimentos, serviços, equipamentos e de pessoal, o que dificulta o acesso ao SUS. Outro gargalo, diz respeito a incipiência na organização de redes regionalizadas e hierarquizadas de serviços de saúde e na baixa efetividade da atenção básica e dificuldade de consolidação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) (TEIXEIRA; SOUZA; PAIM, 2014). Contudo, mesmo diante destes desafios, o SUS apresenta avanços que o caracterizam enquanto um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo e merecem ser mencionados, como: o Programa Saúde da Família (PSF) que apesar de suas dificuldades se constitui em uma das propostas de atenção primária mais abrangente do mundo; o Programa Nacional de Imunização (PNI) uma das mais bem sucedidas estratégias de vacinação reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS); o programa de controle de DST/ Aids considerado referência no exterior; a existência da Política Nacional de Medicamentos, responsável pela ampliação da assistência farmacêutica; no que se refere a saúde mental, verifica-se uma ampliação nos atendimentos dos Centros de Atenção Psicossocial e nos serviços de desinstitucionalização propostos pela Reforma Psiquiátrica (PAIM, 2009). Ainda enquanto potencialidades do SUS tem-se ações de vigilância realizadas pela ANVISA, procedimentos de alta complexidade, como o serviço de hemodiálise e de transplante de órgãos, bem como a produção de pesquisas e estudos (LAVOR; DOMINGUEZ; MACHADO, 2011). Deste modo, verifica-se que apesar dos limites existentes, muitos avanços foram conseguidos a partir da instituição do SUS, sendo necessário um maior fortalecimento de suas ações e um maior reconhecimento dos serviços que vem proporcionando aos brasileiros, sendo relevante divulgá-los para que a população usuário possa valorizá-lo e reconhecê-lo.

Torna-se cada vez mais evidente a necessidade de mudança no modelo de ensino dominante na universidade brasileira para a formação dos profissionais de saúde, de modo que os novos profissionais consigam responder de forma mais eficaz às amplas necessidades da população. Deste modo, tentando superar esta situação, tem-se enfatizado a importância de se inserir os estudantes, desde o início dos cursos de graduação, em situações de convivência estreita com a dinâmica da comunidade e dos serviços de saúde, em diferentes cenários, discutindo os diversos problemas de saúde encontrados de forma participativa (VASCONCELOS, 2008). Assim, este projeto busca promover esta aproximação do discente com situações cotidianas que poderão auxiliá-lo futuramente no desempenhar de sua profissão. Na primeira etapa do projeto os discentes serão estimulados a conheceram mais profundamente o SUS, através da realização de estudos dirigidos, leitura e discussão de textos e artigos científicos, com carga horária de 30h. No segundo momento, os alunos construirão material didático para uso nas atividades educativas a ser realizadas na comunidade, como álbum seriado, cartilha informativa, folders, cartazes, com carga horária de 12h. A terceira fase consistirá na realização pelos alunos de visita técnica a Secretaria Municipal de Saúde de Feira de Santana-BA, com carga horária de 3h, para conhecimento do funcionamento do sistema público de saúde no município, bem como dos serviços disponibilizados para a população usuária. No quarto e último momento serão executadas oficinas e ações educativas em locais predefinidos e periodicidade semanal, com carga horária prevista de 275h ao ano e 1280h no total.

Geral: • Divulgar o SUS enquanto uma política social no fortalecimento da saúde e cidadania.

Específicos: Promover o conhecimento da população de Feira de Santana – BA sobre o Sistema Único de Saúde. • Proporcionar informação a população da cidade de Feira de Santana – BA sobre o SUS: conceito, finalidade, princípios, origem, financiamento, importância da participação social, conquistas e desafios; • Realizar palestras educativas sobre o SUS em escolas públicas, na UEFS, UBS e Conselhos Locais de Saúde da cidade de Feira de Santana – BA; • Ampliar o conhecimento dos discentes dos cursos de graduação em saúde, usuários dos respectivos serviços de saúde e escolares das escolas selecionadas como cenários deste Programa de Extensão sobre o SUS; • Estimular o desenvolvimento da habilidade dos discentes de exposição de ideias em público; • Subsidiar discussões que proporcionem a realização de pesquisas futuras sobre o SUS.

O SUS constitui-se em uma política pública destinada a assegurar o direito à saúde a todos os cidadãos brasileiros e é a única forma de atendimento utilizada por cerca de 140 milhões de brasileiros, sendo que mesmo os usuários de planos privados em algum momento também recorrem ao SUS (PAIM, 2009). E pesquisa realizada pelo Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) no ano 1998 e 2002, verificou-se que respectivamente 25% e 35% dos entrevistados sabiam o significado da sigla SUS (PAIM, 2009). Diante destes dados percebe-se que este sistema ainda necessita de uma maior divulgação. Além disso, o Brasil tem vivido um impasse “na consolidação de políticas sociais de fomento da cidadania ou a volta ao caráter residual das políticas assistenciais” (CAMPOS et al., 2016, p. 261), sendo tal realidade traduzida por esses autores mediante a adesão do Brasil às políticas de austeridade fiscal, de contrarreforma neoliberal, com abertura ao capital estrangeiro para investimentos na saúde, bem como a privatização de serviços do SUS e seu subfinamento, o que tem colocado em risco o direito à saúde. Apesar dos avanços percebidos nos 30 anos do SUS, como a ampliação do acesso aos serviços de Atenção Básica (AB) com impacto positivo nos níveis de saúde, e a existência de programas assistenciais com destaque mundial, a exemplo do PNI, os ataques ao SUS, reforçados pelo neoliberalismo, têm contribuído para o seu desmonte, um impedimento para que a saúde seja, efetivamente, um direito de cidadania. Diante deste cenário, é relevante promover o fortalecimento das políticas sociais para o exercício da cidadania, tendo em vista a efetivação do direito à saúde para todos os cidadãos, indistintamente. Cerca de três décadas após a promulgação da Constituição Cidadã e a instituição do SUS, faz-se necessário defender seus princípios e diretrizes, com vistas à efetivação da saúde enquanto direito social. Deste modo, a realização de um projeto de extensão universitária que divulgue o SUS poderá contribuir para a promoção do conhecimento da população a respeito deste sistema, mais especificamente sobre o seu conceito, finalidade, princípios, origem, financiamento, importância da participação social, conquistas e desafios. A participação da população, em particular o discente, o professor, o funcionário e o profissional de saúde disseminando informações sobre o SUS consciente da sua importância, influência e efetividade como uma política de saúde de amplitude social, plena, igualitária em prol da justiça social, considerando a SAÚDE como direito de todos e dever do Estado, poderá contribuir nas transformações da qualidade de vida de toda população. Enfim, as ações desenvolvidas com este Projeto de Extensão nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), nos Conselhos Locais de Saúde, na própria Universidade Estadual de Feira de Santana e em escolas poderão favorecer o fortalecimento do SUS, mediante o reconhecimento e clareza da população sobre o mesmo e uma consequente busca pela garantia da efetivação de princípios e diretrizes que promovam a saúde enquanto direito de cidadania. Além disso, com a realização deste projeto de extensão universitária o futuro profissional da área da saúde, discente dos cursos de graduação em saúde da UEFS terá a oportunidade não apenas de ampliar os seus conhecimentos sobre o SUS, mas também sensibilizar-se em defesa e fortalecimento do SUS, constituindo-se uma possibilidade enquanto campo de trabalho seja enquanto futuros gestores ou profissionais que atuarão nos serviços de saúde.