O conceito de paciente com necessidades especiais na Odontologia compreende todo usuário que apresente uma ou mais limitações, temporárias ou permanentes, de ordem mental, física, sensorial, emocional, de crescimento ou médica, que o impeça de ser submetido a uma situação odontológica convencional. (BRASIL, 2006). As razões das necessidades especiais são inúmeras, incluindo as doenças hereditárias, as alterações Introduçãocongênitas, as alterações que ocorrem durante a vida, como as condições sistêmicas, as alterações comportamentais, o envelhecimento, entre outras (BRASIL, 2019). Considerando que a saúde é um fator essencial para a qualidade de vida do ser humano, entende-se que esses indivíduos têm o direito de desfrutar o mais alto padrão atingível de saúde sem discriminação e o estado deve tomar as medidas adequadas para garantir seu acesso aos serviços de saúde (HADDAD, TAGLE, PASSOS, 2016). O Ministério da Saúde instituiu a Rede de Cuidados à Saúde da Pessoa com Deficiência (RCPD), por meio da Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012, e republicada no Anexo VI da Portaria de Consolidação nº 3, de 28 de setembro de 2017, cujo objetivo é promover o acesso às ações e aos serviços de saúde, ofertando cuidado qualificado e humanizado, de forma integral, às pessoas com deficiência temporária ou permanente, progressiva, regressiva ou estável, intermitente ou contínua no âmbito do SUS (BRASIL, 2017). Buscando proporcionar atendimento integral e de qualidade às pessoas com necessidades especiais e ampliar a oferta de serviços às pessoas com deficiência, o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº 1.341, de 29 de junho de 2012, que criou incentivos adicionais para os Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) que fizerem parte da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (BRASIL, 2019). Entretanto, nem todos os municípios possuem CEO em sua rede de atenção à saúde e muitos desses pacientes não conseguem atendimento odontológico. No município de Feira de Santana, o atendimento odontológico das pessoas com anemia falciforme poderiam ser realizados nas unidades de saúde da família, enquanto a síndrome congênita do zika vírus e outras necessidades especiais poderiam ser atendidas nos Centros de Especialidades Odontológicas. Entretanto, os cirurgiões dentistas da atenção básica da rede municipal não se sentem seguros para realizar os procedimentos odontológicos nessa clientela (VITÓRIA; SILVA; RODRIGUES, 2018) e na média complexidade, existem apenas 02 profissionais responsáveis pelo atendimento de pacientes especiais, número insuficiente para atender a demanda existente. Diante desta situação, que também é realidade no município de Feira de Santana e cidades circunvizinhas, o Programa de Educação Tutorial de Odontologia da UEFS (PET -ODONTOLOGIA-UEFS), baseado no tripé ensino-pesquisa-extensão, propõe o programa de extensão para atendimento clínico-odontológico e médico-hematológico das pessoas com anemia falciforme, síndrome congênita do vírus zika, outras condições, além de oferecer atendimento odontológico e hematológico para indivíduos com doença falciforme. Doença Falciforme A doença falciforme (DF) é uma das doenças hereditárias mais comuns no mundo. Trata-se de uma condição genética autossômica recessiva, resultante de defeitos na estrutura da hemoglobina (Hb) associados ou não a defeitos em sua síntese. A mutação teve origem no continente africano e pode ser encontrada em populações de diversas partes do planeta, com altas incidências na África, Arábia Saudita e Índia (BRASIL, 2012). Quando uma pessoa herda dois genes com esta alteração (um do pai e outro da mãe), é homozigota para a Hemoglobina S (Hb SS), e é portador de Anemia Falciforme (forma homozigota da Doença Falciforme). Quando herda a alteração de apenas um dos pais é considerada Traço Falciforme (HbAS), e não tem doença. Entretanto, poderá transmitir este gene para seus filhos. A Hemoglobina S pode ainda associar-se a outras anormalidades da hemoglobina, como por exemplo Hemoglobina C, Hemoglobina D, Beta Talasemia, etc, gerando outras condições, todas elas sintomáticas. Todas as condições geradas pela Presença da Hemoglobina S são conhecidas como Doença Falciforme, e somente a presença de dois genes para HbS é chamada de Anemia Falciforme (BRASIL, 2002). Essas condições acarretam graves e numerosas implicações para a vida de seus portadores, expressas como sintomas físicos, como crises de dor, hipertensão pulmonar, síndrome torácica aguda, complicações renais e infartos silenciosos, ou outras limitações, como déficit cognitivo (ROSA; MARTIN, 2019). Dentre as manifestações envolvendo o complexo buco-maxilo-facial, observa-se palidez da mucosa oral, atraso na irrupção dentária, atrofia das papilas linguais, protrusão maxilar, hipomaturação/hipomineralização do esmalte e dentina, hipercementose, osteomielite mandibular, cálculos pulpares, necrose pulpar assintomática devido à trombose nos vasos sanguíneos, neuropatia do nervo mentoniano e dor orofacial (BRASIL, 2007; MENEZES, 2013; RODRIGUES, MENEZES, LIMA, 2013; FERNANDES et al., 2015). No Brasil, devido à grande presença de afrodescendentes, que são uma das bases da população do país, constituem um grupo de doenças e agravos relevantes (BRASIL, 2012). Em 2018, o Ministério da Saúde, através da Portaria Conjunta nº 05 de 19 de fevereiro do referido ano, aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Doença Falciforme (BRASIL, 2018). As conseqüências da falta de cuidados com a saúde bucal são particularmente preocupantes para esses indivíduos, pois apresentam maior risco de infecção e são mais sensíveis à dor, e a inflamação pode levar a crises (WHITEMAN et al., 2016). Percebe-se, portanto, a necessidade do acesso aos serviços odontológicos a esses pacientes, que na maioria das vezes, encontra as portas fechadas no SUS. Como não há tratamento específico para a DF, as medidas gerais e preventivas no sentido de minimizar as consequências da anemia crônica, crises de falcização e susceptibilidade às infecções, são fundamentais na terapêutica desses pacientes (CORDEIRO, FERREIRA, SANTOS, 2015). Os principais objetivos das medidas preventivas de educação em saúde e prevenção da cárie e da doença periodontal são prevenir as crises álgicas, uma vez que as infecções na cavidade bucal podem precipitar essas crises dolorosas (DANTAS, SANCHEZ, 2016; BRASIL, 2007). Na fase aguda da doença não é recomendado nenhum tipo de tratamento, salvo procedimentos emergenciais e paliativos, visando diminuir o risco de infecção e dor (RODRIGUES, MENEZES, LUNA, 2013) Devido a condições biossociais e históricas, a prevalência de alelos heterozigotos para a Hb S é maior nas Regiões Norte e Nordeste (6% a 10%); enquanto nas Regiões Sul e Sudeste a prevalência é menor (2% a 3%), porém é necessário ressaltar que, independentemente das estatísticas, a DF é considerada um grave problema de saúde pública em todo o país (SILVA, SILVA, 2013). A incidência de nascidos vivos com DF em alguns estados do Brasil é superior a 1:500, como é o caso da Bahia 1: 650, Rio de Janeiro 1:1.300, Pernambuco, Maranhão, Minas Gerais e Goiás 1:1.400, Espírito Santo 1:1.800, São Paulo 1:1.400, Mato Grosso do Sul 1:5.850, Rio Grande do Sul 1:11.000, Santa Catarina e Paraná 1:13.500 (BRASIL, 2015). Feira de Santana é a segunda maior cidade da Bahia e a DF aparece com as maiores distribuições de frequências para as localidades do Tomba 12,6%, Campo Limpo 9,0%, Humildes 5,8%, Jaíba 4,0% e Matinha com 3,6%. Na distribuição, oriundas da sede do município, segundo bairro e média de idade, as maiores frequências foram para os bairros do Tomba, 15.5% (de idade = 19,9) e Campo Limpo, 11,0% (de idade = 20,4). Dentre as localidades da área rural, as maiores frequências são encontradas para os Distritos de Humildes 31,0% (de idade = 21,1), Jaíba 21,4% (de idade = 13,2) e Matinha 19,0% (de idade = 17,5) (ALVES, 2012). Síndrome Congênita do vírus Zika No ano de 2015, iniciou-se no Brasil o surto de infecção pelo vírus Zika (ZIKV), transmitido pelo mosquito Aedes aegypti (HASUE; AIZAWA: GENOVESE, 2017). De acordo com dados do Ministério da Saúde sobre a situação epidemiológica da infecção pelo vírus Zika no Brasil, de 2015 a 2017, a Bahia liderou o número de casos em 2015 (32.544 com incidência de 213/100.00 habitantes), sendo que nos anos seguintes também apresentou números consideráveis (51.796 casos em 2016, com incidência de 339/100.000 habitantes, e 2.217 casos em 2017, com incidência de 14/100.000 habitantes) (BRASIL, 2017). A síndrome congênita associada à infecção pelo vírus Zika (SCZ) compreende um conjunto de sinais e sintomas apresentados por crianças nascidas de mães infectadas por esse vírus durante a gestação (FRANÇA et al., 2018), variando desde a ausência da percepção e da apresentação de sinais ou sintomas, passando por um quadro clínico brando e autolimitado, até complicações neurológicas. Segundo os estudos disponíveis, as manifestações clínicas em decorrência da infecção pelo vírus Zika são percebidas em cerca de 20% dos casos infectados (BRASIL, 2017). Nos casos mais graves, as alterações neurológicas podem resultar na microcefalia, que é acompanhada de grande comprometimento funcional e atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (HASUE; AIZAWA: GENOVESE, 2017). Além disso, uma série de manifestações, incluindo desproporção craniofacial, espasticidade, convulsões, irritabilidade, disfunção do tronco encefálico, como problemas de deglutição, contraturas de membros, anormalidades auditivas e oculares, e anomalias cerebrais detectadas por neuroimagem têm sido relatadas entre neonatos que foram expostos ao vírus Zika durante a gestação (BRASIL, 2017). A criança pode apresentar Síndrome Congênita pelo Zika Vírus com ou sem microcefalia ao nascer. O que determinará a presença do conjunto de sinais e sintomas pela infecção congênita do vírus Zika é a calcificação intracraniana, ventriculomegalia e volume cerebral diminuído. Dessa forma, a microcefalia é tida como um sinal da síndrome e não como um elemento determinante dessa anomalia congênita em que as crianças podem apresentar alterações neurológicas, motoras, auditivas e oculares (TEIXEIRA et al 2018). Na cavidade bucal, alguns achados podem ser encontrados: alterações na cronologia de erupção dos dentes decíduos, alteração de forma e número dos elementos, defeitos de formação do esmalte, bruxismo, micrognatia, hipotonia, palato profundo, má oclusão e risco aumentado às doenças cárie e periodontal (TEIXEIRA et al., 2019). Portanto, esses indivíduos necessitam de assistência odontológica multidisciplinar integrada. Diante deste contexto, através da portaria nº 3.502, de 19 de dezembro 2017, é instituído, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, a Estratégia de fortalecimento das ações de cuidado das crianças suspeitas ou confirmadas para Síndrome Congênita associada à infecção pelo vírus Zika e outras síndromes (BRASIL, 2017b). Alguns avanços têm ocorrido, mas ainda é possível perceber lacunas existentes quando se trata da assistência a essas pessoas. Com relação ao atendimento odontológico, não existe serviço especializado para acompanhamento dessas crianças na rede municipal e diante dessa situação, o PET-Odontologia-UEFS passou a acolhê-las em sua clínica de extensão. Na rede municipal de saúde do município de Feira de Santana, Bahia, a Odontologia está presente na atenção primária à saúde e na média complexidade. Existem, até o presente momento, 44 Equipes de Saúde Bucal, sendo que o número total de equipes de saúde da família é 120. O atendimento odontológico na atenção primária à saúde também é ofertado em unidades tradicionais de saúde (35 odontólogos), além de 05 policlínicas. A policlínica do Feira X foi destinada como referência municipal para o atendimento de urgências odontológicas, entretanto só funciona de segunda à sexta, em horário comercial. Existe também atendimento odontológico ofertado no CSE (Centro de Saúde Especializado). Em relação às pessoas com doença falciforme, o atendimento deveria acontecer nas unidades de saúde da família, enquanto as demais condições de saúde anteriormente abordadas, deveriam ser contempladas pelo atendimento de pacientes especiais nos centros de especialidades odontológicas. Entretanto, os cirurgiões dentistas da rede municipal não se sentem seguros para realizar os procedimentos odontológicos nessa clientela (VITÓRIA; SILVA; RODRIGUES, 2018). Diante desta situação, o Programa de Educação Tutorial do curso de Odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana, desde o ano de 2010 tem prestado o atendimento odontológico de baixa e média complexidade a adultos e crianças com doença falciforme, encaminhadas pela Associação Feirense de Pessoas com Doença Falciforme (AFDFAL) e pelo Centro de Referência Municipal à Pessoa com Doença Falciforme, que não possui atendimento odontológico, além de pessoas com a síndrome congênita do vírus zika (encaminhadas através do Projeto Aconchego), síndrome de Down, paralisia cerebral, dentre outras condições consideradas especiais. Com relação à média complexidade, existem 02 Centros de Especialidades Odontológicas: um CEO tipo II e um CEO tipo III. O primeiro, localizado no centro da cidade, funciona em imóvel alugado, adaptado, com as seguintes especialidades: Endodontia, Cirurgia, Prótese Dentária, Periodontia e Atendimento de Pacientes Especiais. O segundo, foi construído em anexo à Policlínica do George Américo, em parceria com a Universidade Estadual de Feira de Santana e com recursos do PET-Saúde, oferecendo à comunidade as seguintes especialidades: Endodontia, Periodontia, Cirurgia, Estomatologia, Atendimento de Pacientes Especiais e Odontopediatria. Não existe serviço municipal de Odontologia 24 horas (plantão), nem aos finais de semana. Não existe atendimento odontológico nas UPAs municipais. O consultório odontológico que existia no Hospital Inácia Pinto dos Santos (Hospital da Mulher), foi desativado. As policlínicas municipais funcionam 24 horas por dia, todos os dias da semana, sendo que os seus consultórios odontológicos funcionam apenas em horário comercial, ficando ociosos nos demais horários. Desta forma, percebe-se o papel de destaque que a clínica de extensão do PET-Odontologia vem exercendo, atuando como porta de entrada para o atendimento odontológico para essas pessoas.

TIPOS DE ATIVIDADES Educação em Saúde Bucal Serão desenvolvidas atividades de educação em saúde, abordando o entendimento do processo saúde-doença e as implicações dos fatores de risco e de proteção à saúde bucal, respeitando as linhas de cuidado propostas pelo Ministério da Saúde com temas apropriados a cada grupo etário: • CRIANÇAS: estão destinadas atividades lúdicas sobre desenvolvimento da dentição, hábitos bucais deletérios, cárie dental, fluorose e higiene bucal. • ADOLESCENTES: a temática direcionada para este grupo é o autocuidado e a higienização da cavidade bucal. • ADULTOS: farão parte das atividades voltadas para este grupo palestras sobre higiene bucal do adulto e do bebê, auto-exame do câncer de boca e identificação de lesões orais e cuidados relativos ao uso das próteses dentais. • IDOSOS: com a população da terceira idade serão desenvolvidas palestras sobre higiene oral, prevenção do câncer de boca, auto-exame e identificação de lesões orais e cuidados relativos ao uso das próteses dentárias. Identificação de Alterações Bucais Programa Preventivo (Escovação supervisionada, orientação de escovação) No momento do atendimento clínico, os pacientes e/ou suas famílias serão orientados a respeito dos cuidados necessários para manutenção da saúde bucal e sobre aspectos da doença falciforme relacionados à área médica hematológica Atendimento clínico ambulatorial Será oferecido atendimento odontológico ambulatorial de baixa e de média complexidade (nas áreas de endodontia e cirurgia) na Clínica Dr. Joildo Guimarães Santos, às quartas feiras, no turno vespertino, voltado a pessoas com anemia falciforme e crianças com necessidades especiais. Além disso, para os pacientes com anemia falciforme, acontecerá atendimento médico na área de hematologia, no mesmo local e horário. Os atendimentos serão realizados por estudantes do curso de Odontologia e do curso de Medicina da UEFS, sob supervisão de professores. CAMPO DE ATUAÇÃO O campo de atuação do Programa será Feira de Santana, que segundo a resolução CIB nº 275/2012 responsável por estabelecer as 28 regiões de saúde do estado da Bahia (BAHIA, 2012). A região de saúde de Feira de Santana é formada por 28 municípios, com total de 1.184.358 habitantes, segundo estimativa do IBGE para 2019: Amélia Rodrigues (26.409 habitantes), Anguera (11.481 habitantes), Antônio Cardoso (12.208 habitantes), Baixa Grande (21.403 habitantes), Candeal (8.837 habitantes), Capela do Alto Alegre (12.199 abitantes), Conceição do Jacuípe (33.876 habitantes), Coração de Maria (23.896 habitantes), Feira de Santana (627.477 habitantes), Gavião (4.725 habitantes), Ichu (6.437 habitantes), Ipecaetá (15.499 habitantes), Ipirá (62.631 habitantes), Irará (29.879 habitantes), Mundo Novo (27.364 habitantes), Nova Fátima (8.119 habitantes), Pé de Serra (14.226 habitantes), Pintadas (11.012 habitantes), Rafael Jambeiro (23.562 habitantes), Riachão do Jacuípe (34.784 habitantes), Santa Bárbara (21.415 habitantes), Santanópolis (9.263 habitantes), Santo Estêvão (53.898 habitantes), São Gonçalo dos Campos (38.018 habitantes), Serra Preta (16.036 habitantes), Tanquinho (8.232 habitantes), Teodoro Sampaio (7.936 habitantes), Terra Nova) 13.536 habitantes. QUESTÕES ÉTICAS O atendimento odontológico obedece aos princípios éticos conforme resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2012). Os pacientes serão atendidos de acordo com o protocolo adotado nas clínicas odontológicas da UEFS.

Geral: - Proporcionar atenção em saúde bucal a crianças com necessidades especiais e assistência hematológica e odontológica a pessoas com doença falciforme.

- Oferecer atendimento odontológico ambulatorial básico a pessoas com Anemia Falciforme e crianças com necessidades especiais; - Oferecer atendimento odontológico ambulatorial de média complexidade (endodontia, cirurgia, dentre outras) às pessoas com Anemia Falciforme e crianças com necessidades especiais; - Oferecer atendimento médico na área hematológica às pessoas com Anemia Falciforme e crianças com necessidades especiais; - Desenvolver nos estudantes participantes do programa, habilidades no atendimento de pessoas com Anemia Falciforme e crianças com necessidades especiais; - Orientar os pacientes e/ou suas famílias a respeito dos cuidados necessários para manutenção da saúde bucal; - Orientar os pacientes e/ou suas famílias sobre aspectos da doença falciforme relacionados à área médica hematológica; - Promover cursos e capacitação para os profissionais de saúde que atuam na rede municipal de saúde; - Promover cursos e capacitação para a comunidade acadêmica da UEFS e outras instituições; - Realizar atividades de educação em saúde junto aos membros da Associação Feirense de Pessoas com Anemia Falciforme (AFADFAL). - Contribuir para que as pessoas (adultos e crianças) adquiram uma melhoria na qualidade de vida a condição de saúde bucal das pessoas com Anemia Falciforme e crianças com necessidades especiais atendidas pelo programa;

No município de Feira de Santana e em cidades circunvizinhas, é baixa ou inexistente a oferta de serviços odontológicos disponíveis pelo SUS para pessoas com doença falciforme, síndrome congênita do zika vírus e outras condições consideradas especiais. Assim, existe uma grande demanda de atendimento odontológico para estes indivíduos em situação de vulnerabilidade, que não é absorvida pelas redes municipais de saúde. Neste contexto e considerando que uma saúde bucal deficiente pode gerar impactos negativos na saúde geral, o Programa de Educação Tutorial do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana (PET- OdontologiaUEFS) propõe-se a institucionalizar seu programa de extensão, com o objetivo de oferecer atendimento odontológico e hematológico (em parceria com a Liga de Hematologia do Curso de Medicina da UEFS), possibilitando o acesso, acolhimento e tratamento integrado a essas pessoas.