O trabalho em saúde é tipicamente de natureza não material e se completa no ato de sua realização. Essa indissociabilidade entre o produto e o processo que o produz atua como fator de diferenciação entre as situações do trabalho em saúde e as demais situações de trabalho (PIRES, 2000). Para o alcance dos objetivos de proteção e assistência à saúde das populações tem-se reconhecido a importância central dos recursos humanos (BRITO et al., 2002; FRITZEN, 2007). Desse modo, políticas relacionadas à garantia de empregos amparados em dispositivos de proteção social e na oferta de condições de trabalho adequadas ao tipo de tarefa realizada são elementos necessários para possibilitar a superação dos desafios postos para a implantação de novos modelos de atenção à saúde, como aqueles estabelecidos na proposta do sistema único de saúde. Trata-se, portanto, de reconhecer que a atenção à saúde de quem cuida da saúde é também meta primeira no processo de reestruturação do modelo de atenção à saúde no país. A saúde dos trabalhadores guarda estreita relação com as condições de trabalho. Essas condições consistem nas circunstâncias em que o trabalho é realizado e, segundo o modelo da saúde ocupacional, dizem respeito, para efeito de distinção analítica, à exposição aos riscos físicos, químicos, mecânicos (que provocam acidentes e demandam esforços músculos-esqueléticos intensos), biológicos e psíquicos. A Organização Mundial de Saúde (2011) reconhece que o trabalho em serviços de saúde predispõe o trabalhador a fatores de riscos diversos. Citam-se, como agravantes da exposição aos riscos, os danos da hipersolicitação das capacidades humanas no trabalho – efeitos oriundos do sistema técnico-organizacional e conhecidos como fatores ligados à organização do trabalho. Os fatores organizacionais (formas de conceber e dividir o trabalho) configuram exposição relevante nos ambientes de trabalho e associam-se a uma série de agravos à saúde (ARAUJO et al., 2003). Em sentido amplo, as condições de trabalho dizem respeito aos “elementos que determinam a situação em que vive o trabalhador”, os quais podem ser a duração do trabalho; a sua organização e o seu conteúdo; os serviços sociais; a remuneração; os riscos profissionais; os fatores materiais; a fadiga; os problemas sociais; os contratos de trabalho (OIT, 1987). Quanto ao emprego em saúde no Brasil, o Relatório da Oficina de Ouro Preto (UFMG, 2007) assinala a precarização do trabalho e do emprego em saúde como sendo um dos efeitos da reestruturação produtiva à semelhança do ocorrido em outros setores da produção. O setor saúde vivencia a flexibilização da gestão do trabalho e as relações de emprego também são flexibilizadas à medida que passam a ser entendidas como a possibilidade de se contratar trabalhadores sem os ônus advindos da legislação do trabalho, a qual consolidou, ao longo das últimas quatro décadas, direitos e garantias mínimas. No contexto atual de permanente crise econômica, o processo de precarização do emprego aparece como estratégia privilegiada das empresas para garantir o seu futuro. As mutações na produção instauram uma nova flexibilidade do mercado de trabalho. Tal flexibilidade ocasiona transformações da relação com o trabalho, modificação dos coletivos de trabalho e estruturação de riscos aos novos assalariados. A flexibilidade da força de trabalho em saúde, a flexibilidade das mudanças dos processos produtivos, às quais os trabalhadores se submetem gera um estado de precariedade que, sendo transversal ao trabalho e ao emprego, manifesta-se em movimento de uma esfera para a outra, atingindo diferentes níveis. O emprego no bojo da reestruturação produtiva transforma-se em emprego precário, ou seja, um continuum entre emprego permanente e desemprego. Em relação ao emprego permanente (duração ilimitada, tempo integral e dedicado a um único empregador), o emprego precário é um emprego de duração limitada, com dedicação parcial a um ou a vários empregadores. Em relação ao desemprego, a noção de precarização é definida como uma sucessão de vários empregos precários (para uma pessoa), tratando-se de uma ausência do verdadeiro emprego, tocando as histórias pessoais e suas trajetórias de trabalho, estimulando a existência de um grupo de trabalhadores sem trabalho. Entre o emprego permanente e o desemprego, pode existir o trabalho sem contrato ou o trabalho com contratos instáveis, a saber: contrato em tempo parcial, temporário, trabalho domiciliar. No âmbito do trabalho, a incerteza econômica e a desestabilização do emprego permanente explicam as modificações contínuas da organização do trabalho, a busca incessante de compressão dos efetivos e a redução dos custos. No setor saúde, a expansão dos serviços e o aumento de contratações, se, por um lado, contradizem a tendência citada, por outro, contêm as despesas e reproduzem os termos das técnicas de gestão e de avaliação do trabalho baseadas em números e volume de produção. Dessa forma, instaura-se o paradoxo entre a expansão do setor e a restrição dos custos. Concorrem para o efeito da precarização as ações governamentais decorrentes da política de “Reforma do Estado”, que desprotegem o trabalho e o trabalhador. A proposta de reforma defendeu a substituição do modelo administrativo do Estado sem, contudo, atingir propriamente os problemas de fundo que geram a desigualdade no País, permanecendo, dentre eles, o padrão de financiamento do Estado, sua incapacidade de produzir políticas de distribuição de renda e a equalização do acesso a serviços públicos essenciais (SOARES, 2000). Os princípios gerais e universais dos sistemas de saúde modulam as políticas de administração dos serviços públicos e provocam reflexos diretos sobre os modelos de gestão do trabalho. No cenário do atendimento ao usuário - unidade típica do trabalho em saúde, se, por um lado, as condições que o trabalhador encontra para responder à demanda e mobilizar as suas competências podem estar associadas aos resultados alcançados, por outro, as regras da gestão podem contrariar a pluralidade de registros ou elementos que a atividade de trabalho em saúde tenta articular. Essa realidade vem exigindo grandes esforços para a compreensão das mudanças recentes no setor saúde que atingem o modo de trabalhar e influenciam na susceptibilidade dos trabalhadores de saúde aos riscos de adoecimento em geral e expõem o grupo aos efeitos das novas demandas para cujo enfrentamento os trabalhadores nem sempre dispõem dos meios necessários à mobilização de suas capacidades. Ao mesmo tempo estabelece necessidades em saúde voltadas para a gestão do trabalho e para a preservação da saúde dos trabalhadores. Os trabalhadores da Saúde nem sempre são compreendidos pelas políticas de recursos humanos, como trabalhadores. Freqüentemente, o trabalhador da saúde é encarado apenas como instrumento para prover os serviços, e não como um trabalhador ou uma trabalhadora com condições específicas de trabalho e que podem ter a saúde e a vida influenciadas por essas condições. Pandemias como SARS (e gripe aviária) colocam em evidência a vulnerabilidade e a falta de preparo do sistema para a proteção de seus trabalhadores (LESLIE, 2004). Considerando que não existe neutralidade dos trabalhadores em relação ao que eles produzem, estão em curso investigações sobre as vivências objetivas e subjetivas dos trabalhadores em saúde, articulando à análise das dificuldades na relação trabalhador-usuário, a avaliação dos componentes práticos e técnico-organizacionais dos sistemas em que eles operam (TAKEDA, 2001). Existem evidências de restrições ao cuidado com a saúde dos usuários provocadas pela estrutura do sistema de saúde e pela organização dos serviços. A hipótese orientadora das análises em curso supõe que, para além das dificuldades extrínsecas à atividade (volume de procedimentos, meios disponíveis, riscos mensuráveis e conhecidos), os trabalhadores lidam com incertezas oriundas da relação com o usuário, que é a instância típica do trabalho em saúde. Pesquisas científicas (BERTRAM et al., 1990; JOHNSON, 1995; FRANCO, 2001) têm mostrado que a qualidade do cuidado à saúde depende da maneira pela qual o sistema encara as necessidades e a subjetividade dos trabalhadores no exercício de suas tarefas. Exemplos de “maneiras de encarar as necessidades e a subjetividade dos trabalhadores”: tempo para rever as práticas adotadas; suporte social para o enfrentamento das dificuldades e carências vivenciadas pelos usuários; incentivo às estratégias formais e informais de cooperação intra e inter-equipes, que poderiam orientar os pressupostos da organização do trabalho nos serviços mais do que a tradicional abordagem relação custo-benefício em busca da eficiência no setor saúde. Conforme afirmado anteriormente, os polos “produto” e “processo” de trabalho são indissociáveis no caso do trabalho em saúde. O cuidado em saúde, ou seja, o produto, e o processo que o originou - o atendimento ao usuário - são atividades sociais mediadoras que colocam em cena, em um contexto específico, a interação de diferentes sujeitos com distintas necessidades. Na atualidade, consideram-se as condições do atendimento como sendo condição de trabalho, a qual traz modificações nas ações e na maneira de o trabalhador em saúde alcançar os objetivos das políticas do setor. Os trabalhadores da saúde respondem às exigências intrínsecas ao processo de trabalho em saúde, tais como dominar a nosologia, a tecnicidade e as terapêuticas. Os aspectos clínicos dos doentes, com os quais os trabalhadores de saúde se deparam, suas capacidades de suportar o tratamento e o ambiente social e humano são condições de prosseguimento do tratamento, com maiores ou menores chances de sucesso. Essas condições são abordadas pelos trabalhadores da saúde à luz de uma experiência diversamente individual, diversamente coletivizada, nos termos de Schwartz (1998). O trabalho em saúde é quase sempre coletivo. A experiência de cada um dos profissionais marca o funcionamento de cada equipe, conferindo tanto a sua particularidade, quanto o caráter coletivo do trabalho em saúde. Na perspectiva de focalizar os trabalhadores da saúde, os resultados deste estudo poderão estimular a abertura dos sistemas de informações em saúde já existentes para a coleta de dados relativos às Condições de Saúde e Trabalho dos profissionais de saúde (CST/Saúde) no bojo de uma iniciativa importante para as metas de saúde para todos.

Subprojeto 1 – Este subprojeto tem o objetivo de divulgar os resultados da análise sobre as condições de trabalho e situação de saúde dos trabalhadores nos municípios estudados. Assim, no primeiro momento serão socializados os resultados da situação de saúde da ABS gerado na fase diagnóstica das pesquisas desenvolvidas nos municípios participantes da proposta (com base em dados oriundos do Projeto de Pesquisa “Condições de trabalho, condições de emprego e saúde dos trabalhadores da saúde na Bahia”). Serão elaborados materiais técnicos, cartilhas, folders e boletins epidemiológicos, dentre outros instrumentos, para divulgar os resultados obtidos. Neste subprojeto também serão inseridas atividades de educação em saúde, por meio do fomento a discussões sobre a necessidade de constituir linhas de cuidados em saúde do trabalhador da saúde em parceria com os serviços da ABS e do CEREST. A organização de seminários e simpósios também está incluída nas atividades deste subprojeto. Subprojeto 2 – Serão ofertados cursos de curta duração cursos (de formação e capacitação) em Gestão das Condições de Trabalho e Saúde no setor Saúde e Metodologias para elaboração de projetos de intervenção. Os cursos serão constituídos por três módulos: Epidemiologia em saúde do trabalhador, Planejamento e gestão dos serviços de saúde e Vigilância em saúde do trabalhador. O primeiro módulo abordará questões relativas ao uso da epidemiologia como ferramenta para investigação dos padrões e processos da saúde do trabalhador no setor saúde. O segundo módulo abordará questões de planejamento e gestão das condições de trabalho, emprego e saúde dos trabalhadores da saúde na Bahia. O terceiro módulo tratará de questões voltadas à vigilância dos processos de saúde e trabalho no setor saúde e de elaboração de projetos de intervenção para implementação de estratégias de mudanças, controle e melhorias para os serviços e para os trabalhadores da saúde. Subprojeto 3 – Neste subprojeto serão conduzidas, nas equipes de trabalho das unidades de saúde da família e em unidades básicas da saúde, discussões específicas sobre o processo de trabalho em saúde de modo a identificar os principais problemas para o adequado e satisfatório desenvolvimento das atividades laborais, buscando-se, em seguida, as possíveis soluções para o enfrentamento e superação desses problemas. Será fomentada também a construção de programas para a gestão da saúde do trabalhador da saúde. Dentre os aspectos a serem imediatamente inseridos neste programa estão os aspectos relativos à vacinação, em função dos níveis de cobertura identificados (ainda baixos). Neste sentido será proposta a elaboração de cartão de saúde do trabalhador e cartão vacinal ocupacional de controle que ficará arquivado na sala de vacinação da unidade de saúde na qual o trabalhador encontra-se inserido, de modo a possibilitar a busca ativa de trabalhadores faltosos e com doses vacinais desatualizadas. O monitoramento rápido da vacinação ocupacional será realizado semestralmente por um enfermeiro e técnico de enfermagem que avaliará o cartão de cada trabalhador da unidade de saúde, promovendo a imunização quando necessária.. Subprojeto 4 – Este subprojeto incluirá mapeamento das cargas de trabalho e riscos ambientais nas unidades de saúde (elaboração do Mapa de Risco), para identificar os setores da USF de acordo com os fatores de risco ocupacional e número de trabalhadores expostos. O desenvolvimento do subprojeto 2 constituirá a base para as ações deste subprojeto. Serão realizadas oficinas para a discussão das condições de trabalho, rotatividade na ESF, precarização do trabalho, Plano de Carreira para o SUS e valorização profissional (que incluirá ações como o Dia do Trabalhador da Saúde Saudável).

Estruturar uma rede de cooperação envolvendo docentes, discentes de graduação e de pós-graduação, trabalhadores e gestores de saúde para intervir nas dimensões que envolvem o trabalho e a saúde dos trabalhadores no território das unidades básicas de saúde. Desse modo, busca fomentar intervenções no ambiente, na organização e na gestão do trabalho em saúde, com base no fortalecimento de ações de vigilância em saúde do trabalhador.

Subprojeto 1 1. Socializar o conhecimento gerado na fase diagnóstica (Projeto de Pesquisa Saúde do Trabalhador da Saúde na Bahia) com os trabalhadores e gestores da rede de atenção à saúde dos municípios, bem como a sociedade em geral. 2. Elaborar materiais técnicos, folders, cartilhas, folders com foco em temáticas relacionadas à saúde do trabalhador. 3. Fomentar a discussão sobre a necessidade de constituir linhas de cuidados em saúde do trabalhador da saúde em parceria com os serviços da ABS e do CEREST. Subprojeto 2 1. Oferecer cursos de curta duração (de formação e capacitação) em Gestão das Condições de Trabalho e Saúde no setor Saúde para profissionais de saúde, especialmente gestores e equipes dos Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) dos municípios integrantes da proposta. Subprojeto 3 1. Fomentar a estruturação de redes de apoio em saúde do trabalhador para enfrentamento do sofrimento, adoecimento e insatisfação no trabalho. 2. Intervir de modo multidisciplinar nas condições de trabalho e na promoção da saúde dos trabalhadores por meio do fomento a mesas de negociação para discutir a gestão dos serviços de saúde, condições de trabalho e qualidade de vida no trabalho em saúde. 3. Potencializar o trabalho em rede, com ações intersetoriais, voltadas para melhorias das condições de trabalho na ABS e da gestão do trabalho em saúde. Subprojeto 4 1. Mobilizar trabalhadores e gestores da atenção básica para adoção de medidas preventivas e de promoção da saúde, com vista ao controle, redução ou eliminação das doenças e agravos relacionados às atividades laborais, de modo a elevar os níveis de qualidade de vida no trabalho. 2. Estimular as notificações e investigações de acidentes no trabalho e doenças relacionadas ao trabalho. 3. Imunizar e atualizar o cartão vacinal dos trabalhadores da saúde. 4. Elaborar, periodicamente, boletim epidemiológico em saúde do trabalhador da ABS (resultados do Projeto de Pesquisa Saúde do Trabalhador da Saúde). 5.

A saúde do trabalhador da saúde na ainda é uma dimensão dos serviços de saúde que necessita ser tomada como objeto de análise e avaliação de modo a fortalecer e qualificar as ações de atenção e cuidado. Constitui, ainda, um problema com pouca visibilidade no âmbito dos serviços e a da gestão da atenção básica. São escassas as experiências de matriciamento da saúde do trabalhador na ABS com enfoque ao cuidado daqueles que cuidam da saúde das populações. O trabalho em rede de modo multiprofissional e interdisciplinar articulado com a tríade extensão- pesquisa e ensino ainda é um desafio no contexto de formação nos vários grupos que compõem esse setor. Esta proposta focaliza a operacionalização dessa tríade nas áreas de trabalho, saúde e educação. O contexto da Atenção Básica, as condições de trabalho, emprego e a situação de saúde dos trabalhadores necessitam ser avaliados de modo a fornecer informações úteis para o estabelecimento de intervenções de vigilância à saúde do trabalhador, educação em saúde e gestão do trabalho do SUS. Essas ações visam incorporar aspectos relativos ao trabalhador da saúde na concepção e nas ações dos serviços de saúde.