TERRITÓRIO DO SISAL Ao se definir a região em estudo como “Território do Sisal”, deve-se levar em conta o processo de transformação de um espaço em um território, dentro da tradição científica geográfica, está inexoravelmente relacionado com a materialização de redes de poder, que dominam, materializam alterações e reproduzem socialmente a sociedade (SANTOS; SILVEIRA, 2012). Outros autores entendem a noção de território considerando a interação sociopolítica, historicamente desenvolvida e contextualmente espacializada, a identidade, os laços de coesão e projeto social, atuando de forma integrada como condições básicas da constituição territorial. Esses estudos geográficos nos ajudam a compreender alguns direcionamentos das políticas públicas voltadas ao desenvolvimento, especificamente dos territórios rurais (CORRÊA,1996; COSTA,1997 APUD SANTOS, 2009). A ideia da existência de um Território do Sisal é relativamente recente. Até o final da década de 1990 os municípios que compõem o que hoje denominamos de Território do Sisal normalmente eram enquadrados como pertencentes à Região Sisaleira da Bahia. Essa mudança de foco ocorre com as novas diretrizes adotadas pelo governo federal (SANTOS; SILVA, 2010). O Território do Sisal, de acordo com o Conselho de Desenvolvimento Rural Sustentável da Região Sisaleira (CODES – Sisal), é constituído por 20 municípios do Nordeste Baiano: Monte Santo, Itiúba, Cansanção, Nordestina, Queimadas, Quijingue, Tucano, Araci, Teofilândia, Biritinga, Ichú, Lamarão, Serrinha, Barrocas, Candeal, Conceição do Coité, Retirolândia, Valente, Santaluz e São Domingos (MOREIRA, 2007; SANTOS; SILVA, 2010). Para compreensão da organização territorial é necessário conhecer um pouco sua importância intrínseca, a fim de entender a dimensão territorial do regional e do local (CODES, 2006). A partir do início do século XX, os contornos do território do Sisal começam a mudar com a chegada do sisal em 1903 e de sua exploração econômica a partir de 1934. A introdução da cultura do sisal foi implementada pelo Governo do Estado como alternativa para o desenvolvimento das regiões semi-áridas, frente ao processo de transformação do sistema pecuniário e do declínio da economia açucareira (SILVA; SILVA, 2006). Introduziu-se assim, o cultivo do sisal ou agave que encontra as condições edafo-climáticas adequadas para o seu desenvolvimento, mas pouco se desenvolveu até finais de 1930, visto que havia um concorrente nativo amplamente utilizado pelas populações nordestinas: o caroá. Alcançando papel de destaque na Bahia, no período de 1938-42, quando o governo passou a estimular o seu plantio como alternativa de sobrevivência do sertanejo, aproveitando as condições favoráveis do mercado interno criadas pelos obstáculos de importação de produtos similares por conta da Segunda Guerra Mundial (CODES, 2006). Altamente resistente às secas, o sisal apóia-se especialmente na cultura minifundista em pequenas e médias propriedades de terra, cujo alicerce principal é a agricultura de subsistência. O sisal é uma planta rústica semixérofila originária do México que se desenvolve em regiões de baixos índices pluviométricos, altas temperaturas e grande luminosidade, produzindo uma fibra resistente utilizada na fabricação de cordas, tapetes, artesanato, chapéus, confecção, bem como na produção de celulose, suplantando assim o caroá. E assume, com a agropecuária, relevante função social por ocupar a grande maioria da força de trabalho regional, caracterizando-se pela predominância de culturas de subsistência (ALVES, 2004; CODES, 2006). Nas décadas seguintes houve rápida expansão, atingindo o ápice da produção entre 1965 e 1974 em áreas de pecuária tradicional e culturas de subsistência, passando a configurar a região sisaleira da Bahia. Esse ecossistema permite que as populações da região possam retirar suas necessidades de vestimenta, alimentação, medicamentos, energia e habitação, abastecendo ainda as demandas do capital mercantil, sobretudo da indústria tradicional, como as fibras e oleaginosas (CODES 2006; SANTOS, 2009). A região, portanto, é ainda predominantemente rural (333.162 habitantes no campo contra 249.167 no meio urbano). Ao observar os dados coletados no Censo Demográfico 2000 e 2010, nota-se o aumento da população total que passou de 552.275 em 2000 para 582.329 em 2010, uma variação de 5,44%. Com relação à população rural, houve uma redução de 4,24%. (IBGE, 2010). Os indicadores de pobreza e de desigualdade são preocupantes. Em média, a intensidade da pobreza atinge mais da metade da população, sendo que em Quijingue ultrapassa 70%. O percentual da renda municipal apropriada pelos 60% mais pobres da população revela a concentração das riquezas nos municípios; em média, apenas 19,5% da renda municipal é apropriada pelos 60% mais pobres, o que significa dizer que 84,9% ficam para os outros 40%. Pode-se concluir, pelos dados apresentados, que a economia desses municípios encontra-se em sua fase embrionária de desenvolvimento, carecendo das medidas pertinentes para aquecer e dinamizar quadros econômicos dessa natureza (SANTOS; SILVA, 2010). A mortalidade infantil na região atinge alguns dos piores dados do Brasil, como no caso de Retirolândia, em que a cada mil crianças nascidas, 43 morrem antes de completar um ano de idade, enquanto o índice tolerável pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) é de apenas 18 mortes. Outra característica dessa população é que 35% dos habitantes têm entre 0 e 14 anos, enquanto apenas 10% conseguem ultrapassar os 60 anos, caracterizando uma população jovem (ALVES, 2004; MOREIRA, 2007). Essa cultura começou a ser coibida no Brasil através do Programa de Erradicação do Trabalho Infantil (PETI), política pública que propunha combater o trabalho infanto-juvenil, encaminhando as crianças e os adolescentes à escola em tempo integral (LIMA, 2009). Alguns programas federais têm, de forma paliativa, investido na região, como o Programa Territórios da Cidadania, do governo federal, que investiu mais R$ 10 milhões em recursos, ampliando o número de obras e serviços, além de incentivos à produção no Território do Sisal. A previsão inicial era de 67 ações e R$ 260 milhões em investimentos e até 2010 foram 70 iniciativas e R$ 270 milhões de investimento (BRASIL, 2010). Ao processo de Indicações Geográficas (IG) para produção do sisal, é sempre referido a agregação do valor ao produto e o fortalecimento da sua cadeia produtiva, com atenção a todas as etapas da produção e aos distintos atores e agências sociais e econômicas envolvidas no processo. Entretanto, em última instância, é o formato socialmente construído da IG que pode garantir ações em prol de um patrimônio coletivo ou a ocorrência de um efeito de exclusão, com privilégios para um pequeno grupo de produtores (NIEDERLE, 2013). SAÚDE NO TERRITÓRIO DO SISAL Embora todos os Municípios disponham de equipes básicas de profissionais de saúde (médicos, cirurgiões-dentistas, enfermeiros, técnicos e auxiliares), mesmo porque é condição para a transferência de recursos do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo o Mapa de Desenvolvimento Humano, elaborado pelo PNUD/ONU em 2000, apenas quatro Municípios (Conceição do Coité, Santaluz, Serrinha e Valente) dispunham de médicos residentes (CODES, 2006). Essa defasagem também se verifica em relação ao número de profissionais de saúde por número de habitantes: a OMS recomenda um mínimo de um médico para cada grupo de 1.380 pessoas e mesmo considerando os cirurgiões-dentistas, tem-se um profissional de saúde para cada grupo de 5.366 pessoas. E aqui, também, está o limite da ausência ou insuficiência de especialistas. Programas que serviriam para os aspectos preventivos e atendimentos simplificados são também insuficientes. Há, em todos os municípios, o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), porém com quantidades de agentes que não atendem às demandas das comunidades, inclusive com muitas disfuncionalidades no serviço, a exemplo de agentes que residem fora da comunidade atendida. O Programa de Saúde da Família (PSF), de vital importância, também não é satisfatório: em todos os municípios é pequena a quantidade de equipes existentes, sendo as maiores deficiências de cobertura registradas nos Municípios de Itiúba, com ínfima cobertura de 28%, Serrinha com apenas 46,8% de cobertura e Santaluz com 49,2% da população coberta (CODES, 2006; SIAB, 2009). Até o mês de Março de 2009 quase metade dos municípios do território (Teofilândia, São Domingos, Retirolândia, Nordestina, Lamarão, Barrocas e Quijingue) alcançaram 100% de cobertura pelo Programa de Saúde da Família. Mas no que se refere à implantação de Equipes de Saúde Bucal (ESB) dentro do PSF, a situação da região deixa muito a desejar. Em boa parte dos municípios, menos da metade das Unidades de Saúde da Família (USF) contam com uma ESB. A exemplo do município de Tucano onde, das doze unidades presentes, somente uma tem assistência de uma ESB, ou em Quijingue, onde das nove USF, apenas três são dotadas de ESB (SIAB, 2009). Existem vários outros problemas que ainda precisam ser enfrentados e solucionados, um deles é a ausência de um hospital regional com serviços de média e alta complexidade, obrigando o deslocamento dos pacientes para as unidades de Feira de Santana e Salvador, o que gera uma série de outras dificuldades, como a influência negativa no quadro de saúde dos pacientes devido a demora no atendimento, o aumento nos custos diretos e indiretos e aumento da superlotação nas unidades de saúde requeridas que atendem, também, a outras regiões do Estado (CODES, 2006). Outro grave problema que tem afetado a população é a inexistência de programas voltados para o tratamento dos resíduos sólidos no território do sisal, a exemplo de coleta seletiva de lixo e aterros sanitários tecnicamente apropriados. É comum, em praticamente todos os municípios, a presença de lixões que contribuem de forma permanente para a poluição do solo, do subsolo e dos mananciais aqüíferos subterrâneos e de superfície, além de se constituírem em verdadeiros atentados à saúde pública (CODES, 2006). Todas essas deficiências do setor contribuem para descaracterizar os serviços públicos de saúde como um dever do Estado e um direito dos cidadãos. É comum, em todos os municípios, a marca do clientelismo na prestação dos serviços, com discriminações gritantes em atendimentos de casos de pessoas que declaradamente não se caracterizam como eleitores do grupo político hegemônico, o que é repetido quando ocorre o revezamento do poder (o que é raro, visto que, na maioria dos municípios, revezam-se os figurantes no interior do mesmo grupo político) (CODES, 2006). Conhecendo esse panorama do território do sisal, pode-se inferir que essa região não pode ter sua visibilidade moldada por interesses dos grupos dominantes, que através do tempo repetem o estereótipo do povo sofrido, resignado e sempre castigado pelas secas (DOS SANTOS, 2009). SAÚDE BUCAL NO BRASIL O conhecimento das necessidades de saúde bucal da população brasileira pode ser obtido através de uma análise dos dados do projeto SB Brasil 2010. As doenças bucais que mais acometem a população brasileira são, em ordem decrescente, a cárie dentária, doença periodontal, más-oclusões, fissuras lábio-palatais e o câncer bucal. Aos 5 anos de idade, 54,4% das crianças brasileiras possuem cárie na dentição decídua e, aos 12 anos, 56,5% apresentam a mesma condição na dentição permanente. Nas idades de 15 a 19, 35 a 44 e 65 a 74 anos, os percentuais foram 76,1%, 99,1% e 99,8%, respectivamente. Grandes diversidades regionais e entre as capitais e os municípios do interior também são percebidas em todas as idades. Percentuais de CPO-D/CEO-D = 0 são sempre inferiores nas regiões Centro-Oeste, Norte e Nordeste quando comparados com os das regiões Sul e Sudeste (BRASIL 2010). Quanto à necessidade de tratamento, há desigualdades entre as regiões do País, sendo as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste as que em geral apresentam mais indivíduos com dentes que necessitam de restaurações, tratamentos pulpares ou extrações. No Brasil, 62,9% das crianças de 12 anos apresentaram todos os sextantes hígidos, sendo na região Sudeste (67,9%) e o menor na Região Norte (41,6%). No grupo de 15 a 19 anos, 50,9% dos examinados apresentaram todos os sextantes hígidos; entretanto, em 1,5% já havia sextantes excluídos. Na Região Norte foi onde se identificou maior percentual de adolescentes com essas alterações (19,6%, sendo 17,9% com bolsas rasas e 1,7% com bolsas profundas). No grupo etário de 35 a 44 anos, 32,3% apresentaram os sextantes excluídos como pior escore e 17,8% apresentaram todos os sextantes hígidos. A presença de cálculo foi a condição mais expressiva, presente em 28,6% dos adultos examinados. As condições periodontais no grupo de 65 a 74 anos mostram que 90,5% tinham sextantes excluídos (BRASIL 2010). A prevalência de fluorose dentária em crianças de 12 anos de idade no Brasil é de 16,7%, sendo que 15,1% foram representados pelos níveis de severidade muito leve (10,8%) e leve (4,3%). fluorose moderada foi identificada em 1,5% das crianças. O percentual de examinados com fluorose grave pode ser considerado nulo. A maior prevalência de crianças com fluorose foi observada na Região Sudeste (19,1%) e o menor valor na Região Norte (10,4%) (BRASIL 2010). Apesar do levantamento SB Brasil não ter contemplado, outro grave problema relacionado à condição bucal da população é a incidência de lesões cancerizáveis e do câncer de boca. Foi observado, no Brasil, um crescimento da taxa bruta, calculada com base em 100.000 indivíduos, de 3,58 em 2006/2007 para 3,8 em 2008/2009 entre o sexo feminino e de 10,91 para 11,00 entre o sexo masculino. Na Bahia, a taxa bruta sofreu um crescimento de 2,86 para 3,25 entre as mulheres e de 7,15 para 7,28 entre os homens. No entanto, especificamente para Salvador notou-se uma redução da estimativa de incidência, uma vez que a taxa bruta passou de 16,00 para 14,20 entre os homens e de 5,72 para 5,21 entre as mulheres. As ações educativas envolvendo profissionais como médicos, cirurgiões-dentistas, enfermeiros, agentes de saúde e campanhas pela mídia possibilitam o diagnóstico precoce e adoção de medidas de prevenção, e, consequentemente aumento da sobrevida e qualidade de vida da população acometida (PINHEIRO; PRADO, 2010).

ATIVIDADES EXTENSIONISTAS Educação em Saúde Bucal Serão desenvolvidas atividades de educação em saúde com a população adstrita às unidades básicas de saúde abordadas pelo projeto, com os trabalhadores de saúde das Equipes de Saúde da Família e professores da rede estadual e/ou municipal de ensino. Pautadas na consideração das diferenças sociais, particularidades culturais e econômicas. Tais atividades englobam conceber o entendimento do processo saúde-doença e as implicações dos fatores de risco e de proteção à saúde bucal, respeitando as linhas de cuidado propostas pelo Ministério da Saúde com temas apropriados a cada grupo etário: Integra ações de educação continuada com base na formação de agentes competentes para educação, prevenção e promoção de saúde bucal para atuarem como multiplicadores e orientados para atuarem nos diferentes níveis de complexidade e será destinada a profissionais de saúde - Auxiliar de Saúde Bucal (ASB), Técnico em Saúde Bucal (TSB), Agentes Comunitários de Saúde (ACS), enfermeiros, etc. • CRIANÇAS: estão destinadas atividades lúdicas sobre desenvolvimento da dentição, hábitos bucais deletérios, cárie dental, fluorose e higiene bucal. • ADOLESCENTES: a temática direcionada para este grupo é o autocuidado e a higienização da cavidade bucal. • ADULTOS: farão parte das atividades voltadas para este grupo palestras sobre higiene bucal do adulto e do bebê, auto-exame do câncer de boca e identificação de lesões orais e cuidados relativos ao uso das próteses dentais. • IDOSOS: com a população da terceira idade serão desenvolvidas palestras sobre higiene oral, prevenção do câncer de boca, auto-exame e identificação de lesões orais e cuidados relativos ao uso das próteses dentárias. Identificação de Alterações Bucais Será feito o rastreamento de lesões orais malignas e cancerizáveis para posterior encaminhamento para o Centro de Referência de Lesões Bucais (CRLB) da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS) na população da faixa etária acima de 30 anos adscrita às unidades de saúde da família abordadas pelo projeto. Programa Preventivo (Escovação supervisionada, orientação de escovação) Serão realizadas escovação supervisionada e aplicações tópicas de flúor em escolares abordadas pelo projeto, ou seja, aqueles adstritos às unidades de saúde da família onde o projeto será desenvolvido. CAMPO DE ATUAÇÃO O campo de atuação das atividades extensionistas deste projeto é o Território do Sisal do estado da Bahia. A população total do território é de 570.720 habitantes, dos quais 337.480 vivem na área rural, o que corresponde a 59,13% do total. Possui 58.238 agricultores familiares, 2.482 famílias assentadas, uma comunidade quilombola e uma comunidade indígena. ELABORAÇÃO DE MATERIAL DIDÁTICO SOBRE SAÚDE BUCAL Nesta atividade serão confeccionados folders, cartazes, panfletos e materiais informativos para a comunidade e profissionais de saúde. ÁREA E POPULAÇÃO DE ESTUDO O Território da Cidadania do Sisal - BA abrange uma área de 21.256,50 Km² e é composto por 20 municípios: Araci, Barrocas, Biritinga, Candeal, Cansanção, Conceição do Coité, Ichu, Itiúba, Lamarão, Monte Santo, Nordestina, Queimadas, Quijingue, Retirolândia, Santaluz, São Domingos, Serrinha, Teofilândia, Tucano e Valente. Está localizado geograficamente na região nordeste e semi-árida da Bahia e tem características próprias de solo, de clima e população. A população do Território do Sisal, com base em informações do CODES (2006), até o ano de 2005 foi de 554.711 pessoas, o correspondente a 4,3% da população total do Estado. Tem uma população rural predominante, destacando-se junto aos demais territórios da Bahia e do Brasil, de território com maior população rural; há no conjunto, 63 % da população residindo na zona rural e 37% nas áreas urbanas. Com base em dados do IBGE (2000), apenas oito municípios apresentam população com mais de trinta mil habitantes e apenas três (Serrinha, Monte Santo e Conceição do Coité) apresentam uma população total maior que cinquenta mil habitantes. É uma das regiões mais pobres do Brasil, caracterizando-se por sua antiga base pecuária apoiada no latifúndio (pelo sisal) e pela agricultura de subsistência. Há, no universo populacional do campo do território do sisal, cerca de 70 mil famílias de agricultores (CODES; 2006). Localidade População Total Araci 55.935 Barrocas 16.296 Biritinga 16.653 Candeal 9.157 Cansanção 36.191 Conceição do Coité 68.303 Ichu 6.437 Itiúba 37.567 Lamarão 12.682 Monte Santo 53.577 Nordestina 13.597 Queimadas 28.368 Quijingue 28.632 Retirolândia 14.730 Santaluz 38.422 São Domingos 9.404 Serrinha 83.088 Teofilândia 23.378 Tucano 52.540 Valente 28.743 SUB-ÁREAS - Instituições governamentais e não governamentais inseridas no Território de abrangência das Unidades Básicas de Saúde. ELABORAÇÃO DE MATERIAL DIDÁTICO SOBRE SAÚDE BUCAL Serão confeccionados folders, cartazes, panfletos e materiais informativos para a comunidade, com os profissionais de saúde e docentes da rede de ensino.

Desenvolver ações de Educação em Saúde com os trabalhadores de saúde das Unidades de Saúde da Família, docentes da rede de ensino local e população adstrita às USF e realizar o rastreamento de lesões potencialmente malignas para encaminhamento aos serviços de saúde.

Discutir os dispositivos que orientam a atenção integral à saúde bucal – vínculo, acolhimento, autonomia, responsabilização e resolutividade no PSF do referido município; Introduzir novas formas de promoção da saúde, avaliando o potencial de mobilização social e política das práticas educativas em saúde bucal; Utilizar estratégias metodológicas inovadoras para capacitação da equipe de saúde bucal, tanto no âmbito da atenção básica quanto na clínica de especialidades; Facilitar uma maior comunicação com a sociedade, com os conselhos de saúde e com os profissionais de saúde bucal para fortalecer as ações coletivas de saúde bucal; Formar multiplicadores das ações de educação em saúde.

Este trabalho justifica-se pela preocupação do grupo PET-Odontologia/UEFS quanto à situação das políticas públicas e a atenção em saúde bucal nas unidades de saúde nas regiões pobres do estado da Bahia, dando importância ao semi-árido baiano e, sobretudo, a um território em particular dessa região, o Território do Sisal. Nesse contexto, tornou-se objetivo do PET-ODONTOLOGIA/UEFS a criação de um observatório de saúde bucal coletiva, que teria por objetivo conhecer a problemática das práticas das equipes de saúde, a organização do trabalho das mesmas, bem como observar e reconhecer deficiências na assistência à saúde bucal do território citado, para que de forma constante ocorram intervenções quanto aos modelos de atenção, a capacitação de recursos humanos, dentre outras necessidades a serem observadas. As atividades de Educação em Saúde, seja junto à comunidade ou de forma continuada, com os trabalhadores da rede de saúde e de ensino são fundamentais para formação de multiplicadores de saúde e melhoria da qualidade de vida da população.